歸脾湯、當歸補血湯加減治療衄血(血小板減少性紫癜)

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所屬分類:中藥良方

張xx,女,5歲?!仓髯C〕病已半年,患兒于1974年7月開始鼻衄,于8月全身出現狀如核桃及黃豆大紫斑,斑不疼痛,當時查血小板僅有101?/升,住北京×××醫院用強的松治療,最多量每日達23.5毫克,血小板上升至115×10?/升,但不能停減激素,強的松減至每日5毫克時,血小板又降至15×10?/升,鼻衄紫癜又出,被迫再增加強的松量。因此于1975年1月17日來診,求中醫治療,常作鼻衄,面目虛浮胖大(激素面容),身有紅斑,肢怠乏力,時覺頭暈,舌苔薄微黃顯膩,尖略紅,脈沉細。

〔辨證〕脾虛失攝,血不循經。

〔治則〕健脾運化,益氣攝血。

〔方藥〕生黃芪30克 野臺參9克 土白術15克 云茯苓15克 淡竹茹6克 全當歸9克 生白芍9克 廣陳皮6克 生阿膠(烊化)9克

按:上方系歸脾湯、當歸補血湯加減化裁而成。方中以生黃芪、野臺參、土白術、云茯苓補益脾氣,溫中滲濕,以促運化統攝之能;且灶心土炒白術更有溫脾攝血之力;用當歸配黃芪以益氣養血,使陽生陰長;加生白芍以育陰和陽,雖溫補而無燥陰之弊。佐竹茹清其虛熱;使陳皮行其滯氣;再加生阿膠滋陰養血,由于本品膠質黏膩,能凝固血絡,故又善于止血。

治療原則不變,依方隨證加減,服藥60余劑,為時4月,逐漸停服強的松。臨證衄血已止,紫斑未出,面目虛浮激素征象亦退,體力有增,血小板由15×10?/升,逐漸上升至9x101?/升。

本例說明,中西醫(藥)結合得好,能夠取長補短,有增療效。用激素治療可升血小板,但停藥則又下降,被迫又增激素用量,應用中醫“辨證施治”以益氣攝血法用藥,幫助逐漸減少激素用量,最后完全撤掉激素,而血小板反而上升,臨證鼻衄、紫癜亦止,終于取得滿意之療效。后以歸脾丸鞏固,其父告之情況良好,血小板一直維持101?/升以上,患兒精神轉佳,衄血未曾發作。

阿膠原為山東省東阿縣井水煎熬黑驢皮,反復加工熬煉而成。李東垣云:出阿縣城北,井水煮取烏驢皮,以阿井水煎成膠為真,故名阿膠。用于制阿膠之驢皮,以老驢皮,張大傷少,皮厚毛黑為上;雜色毛,張小皮薄者次之。病驢或生過皮膚病的驢皮不堪入藥。取皮以冬季者為佳,俗稱“冬板”;春秋二季產者次之,夏季產者稱“伏板”,最次,以冬季熬取者為佳?,F在多以凈水將驢皮經過數次浸泡,每日換水,刮去皮毛肉屑,再用清水漂凈,露天曬干約一星期,去其腥昧,切成12厘米見方小塊,加水煮沸,經過多次煮熬去沫,反復煮提至“膠骯”完全抽出為止,再澄清及過濾,進行膠汁濃縮,到相當程度后,加入白糖或冰糖黃酒少許以減少腥氣,膠汁煉成后,加工膠塊即成??梢姲⒛z的制成工序頗細,成膠非易,以半透明、黃褐色、有玻璃樣光澤者為上品。性味甘平,入肺、肝、腎三經,功能補血養陰,潤肺止咳,善于止血,由陰虛火旺所致肺癆咳嗽、咯血者,用之最為適宜。又有黃明膠,即牛皮膠,系由牛皮、冰糖、黃酒多次加工而成,功與阿膠相近。李時珍曰:真阿膠難得,牛皮膠亦可權用(詳見《本草綱目》)。本例患兒用生阿膠是取其滋陰養血,凝固血絡,在以益氣統攝為主的作用下,以達到止血的目的。此藥用之過多,或者久服,能礙脾之運化,當加健胃和中、醒脾運化之炒谷麥芽、陳皮、木香、砂仁等品佐之。

衄血,是指鼻、齦、耳、舌、目以及皮膚等不由外傷引起的出血。由于出血的部位不同,所以有鼻衄、齒衄、耳衄、舌衄、目衄、肌衄(皮膚出血)等名稱。衄血原因很多,張璐父子編纂的《張氏醫通》論之甚詳,認為“衄血種種,各有所從,不獨出于鼻者為衄也”。又謂:“久衄、暴衄,有宜補宜瀉之懸殊。甚者諸竅一齊涌出。多緣顛撲受傷,或藥毒所致。若因肝腎疲極,五勝內崩,多不可治?!睆埵蠈︳鞒鎏搶嵼p重之辨,從而采取不同的治療方法。衄血是血液不循常道,上溢于口鼻諸竅,外滲于皮表肌膚。蓋心主血,肝藏血,脾統血,氣行血行,血隨氣運,氣為血之帥,血為氣之母,氣血互根,以氣當先。故在氣的統帥下,血循常道,無滯無瘀,暢行無阻,內可營養臟腑,外可榮于四肢百骸經絡諸竅,不會越道外溢。若是熱迫血運妄行,或氣虛統攝無權,則血離經,都可外溢作衄,此兩者臨證較為多見?;純簝H滿五歲,病已半年,鼻衄、肌衄長久不愈,而且肢怠乏力,脈來沉細,虛證無疑,雖舌苔顯膩微黃尖紅,亦屬脾不化濕,虛火上炎,究其本在于脾虛失運,統攝無權,血不循經之衄血也。故以益氣健脾主之,使氣得充沛,則血能歸經,衄血自止,非單用止血藥也。諸如吐血、咳血、咯血、唾血、衄血、便血、尿血等出血癥,見血止血是為治標,且多有留瘀之弊。俗云“止血容易,化瘀難”,即指于此。因此首應辨別虛實寒熱、知何臟腑引起出血病變,從局部看整體,從整體視局部,審系何證,辨證論治。如血證來勢甚急,則又當急則以治標,以止血為要,但亦應佐以化瘀之品。如十灰散中用大黃即是止血無留瘀之患,唐容川說:“大黃一味,能推陳致新……既速下降之勢,又無遺留之邪”,此論頗是。又參三七、茜草根都是止血行瘀的很好藥物,參三七不但止血行瘀,還能消腫止痛,可以內服外敷;茜草根能夠涼血止血,又可行血,因之異名血見愁,堪稱止血行瘀佳品。還有如烏賊骨、花蕊石、血余炭、大小薊、老藕節等等,均是止血又能化瘀的良藥??傊?,僅記治療血證法則,給藥才不致有誤,余在臨證體會深以為是。

——本文摘自《臨證治驗錄》

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