高枕無憂散加味治療失眠醫案

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所屬分類:中醫醫案

方某,女,29歲,2003年8月4日初診?;颊咭蚴?年就診,曾服用歸脾湯、酸棗仁湯、天王補心丹等,均無明顯改善。西醫診斷為“神經衰弱”,長期服用“安定”等藥物以勉強維持每天入睡時間1小時左右??淘\:面色灰黯,疲乏無力,夜間煩躁不安,甚則通宵難眠,胸悶口苦,小便黃少,大便干結,舌微紅,苔薄黃膩而少津,脈弦滑無力。陳老曰:此心膽虛怯,晝夜不眠,百方無效,當用高枕無憂散加味,處方如下:

黨參20g 麥冬15g 龍眼肉10g 陳皮10g 法半夏12g 枳實9g 竹茹10g 茯苓15g 炒棗仁30g 川芎30g 生石膏10g

上方水煎服,每日1劑,連服4劑。

8月8日復診:患者十分高興,訴已停用“安定”,夜間入睡時間逐漸從1小時增加到4小時左右,且胸悶口苦,小便黃少,大便干結等癥狀明顯改善,陳老謂效不更方,再投前方續服4劑。

11月21日三診,因外感咽癢咳嗽就診,詢問其睡眠狀況,每天入睡時間基本穩定在7個小時左右。

【侍診心得】失眠,屬于祖國醫學之“不寐”、“不得眠"范疇,指睡眠質量差,其癥狀特點為入睡困難,睡眠不深,易驚醒,早醒,多夢,醒后疲乏,或缺乏清醒感,白天嗜睡,嚴重影響工作效率。近年來,隨著社會競爭不斷加劇,生活節奏加快,失眠的發病率呈上升趨勢。

失眠的病因病機有虛實兩種,虛者多由氣血虧虛,陰精不足所致;實者多由痰熱郁火內擾而成,臨證表現復雜,純虛純實者少見。本案患者失眠長達4年之久,病程較長,面色灰黯,疲乏無力,舌苔少津,脈象無力,為氣陰兩虛之征;煩躁不安,胸悶口苦,小便黃少,大便干結,舌微紅,苔薄黃膩等膽郁痰熱之象。本例系脾胃氣虛,中焦運化乏力,水濕內停,郁而化熱,熱邪傷津所致。證屬膽郁痰擾、氣陰兩虛,治療當雙管齊下,祛邪扶正兼顧。若一概用補益藥,往往會因甘味滋膩之品,壅塞礙胃,阻滯氣機,導致“胃不和",而“胃不和"

又為不寐之因,使病情反復;若一概用清熱化痰之品,忽視正氣虧虛之根本,收效甚微。本案選用高枕無憂散,既取其清化痰熱之功,又用其益氣養陰之效。

 【按語】

(1)高枕無憂散出自明·龔信著的《古今醫鑒》,由溫膽湯加人參(本案用黨參代之)、麥冬、龍眼肉、酸棗仁、石膏組成,主治“心膽虛怯,晝夜不睡?!?/p>

(2)陳老常謂溫膽湯是治少陽氣津不利所致失眠之良方,認為失眠的病因雖多,但其病理變化,總屬陽不入陰,陰陽失交。在分析失眠的病理改變時,十分強調陰陽相交的道路是否通暢。他在《中醫治法與方劑》一書中指出,凡少陽樞機不利,津氣失調,氣郁化熱,津凝成痰,痰熱阻滯少陽三焦,皆可用溫膽湯治之。本案患者有煩躁不安,胸悶口苦,小便黃少,大便干結,舌微紅,苔薄黃膩少津等膽郁痰熱證象,提示少陽樞機不利,陽入于陰的道路不通暢,故可用溫膽湯為主治療失眠。酸棗仁養血安神;人參益氣而補五臟,安精神;龍眼肉補益心脾;麥冬養陰清心。本方之妙在于石膏,緩解失眠常伴見的煩躁不安。石膏為清熱瀉火之良品,臨床醫家大多慮其寒涼傷脾,慎之又慎。此例脈弦滑無力,用石膏的用意何在?近代名醫張錫純在《醫學衷中參西錄·藥物解篇》中指出:“石膏之性非大寒,乃微寒也”,"其性涼而能散,有透表解肌之力,為清陽明胃腑實熱之圣藥,無論內傷、外感用之皆效,即他臟腑有實熱者用之亦效?!敝赜么ㄜ菏韪涡醒?,鎮靜安神。綜合全方,扶正祛邪兼顧,益氣而不滯,養陰而不壅,祛痰化濕而不燥,清熱除煩而無苦寒傷胃之弊,用之得當,每獲佳效,謂其“高枕無憂”,實非過譽也。

(3)服藥后患者夜間入睡時間逐漸由1小時增至7個小時左右,提示疏通陽入于陰的道路為主,輔以益氣、養陰、安神的治法是治療膽郁痰擾、氣陰兩虛證失眠的關鍵。方中石膏,古人單用治療癇證《圣惠方》以石膏配粳米、蔥白“治風邪癲癇”),表明本品亦有調理中樞神經作用,鎮靜安神。

——本文摘自《陳潮祖醫案精解》

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