濕熱黃疸(急性黃疸型肝炎)的中醫治療醫案

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吉xx,男,13歲?!仓髯C〕因外出過于疲勞,又當長夏飲食失調,于立秋后返京發病。證見肢怠酸楚,喜臥懶言,頭重不清,發熱惡寒,嘔惡口黏不欲飲食,小溲黃短而熱,二目白睛顯黃,舌苔白黃厚膩,尖邊色紅,脈來滑數(體溫39.4℃,當時查尿三膽陽性)。

〔辨證〕外感時邪,內蘊濕熱,內外搏聚,交熾蒸發而成黃疸。

〔治則〕疏解時邪,清利濕熱。

〔方藥〕嫩香薷9克 大連翹9克 赤小豆(打)30克 陳佩蘭9克 條黃芩9克 車前草30克 綿茵陳30克

按:本方為《傷寒論》陽明病篇之麻黃連翹赤小豆湯加減化裁而來。因在大暑將過、不時陰雨之際,故用辛溫香薷走表發汗,解暑利濕;以大連翹清熱解毒,以赤小豆清熱利尿;條黃芩苦寒瀉熱而能燥濕;陳佩蘭芳香辟穢而能化濁;車前草涼血兼能清利濕熱;綿茵陳清氣主治熱結黃疸。群藥和合,有解表清里之作用,使邪從表里兩解。

藥服1劑,身得微汗,熱勢有減,(體溫38.6℃〕,但面色黃疸甚澤,狀如橘色,舌苔未退,脈仍滑數,此濕熱黃疸,陽黃無疑,囑再進服1劑。

服藥2劑,均得小汗,發熱減輕,惡寒已解(體溫下降至37.2℃〕,小便色黃,嘔惡時作。舌苔白微黃厚膩,脈滑略數,表解當以清里(肝功化驗:麝濁10單位,黃疸指數12單位〕。

方二:陳佩蘭9克 姜半夏6克 淡竹茹12克 條黃芩9克 車前草30克 綿茵陳30克

上方連服2劑,證情顯然見瘥,面目黃疸有減,嘔惡尿黃均有好轉,又按上方繼服2劑,舌亦見薄,尿色轉淡,且量增多,已能稍進飲食不嘔,守方再進2劑。1周后查血(肝功化驗:麝濁正常,黃疸指數7〕。

方三:生薏米30克 紫丹參30克 車前草30克 生大黃3克 綿茵陳30克

因舌苔已薄,但仍白膩,舌顯暗紅,脈沉弦滑,大便不暢,故改擬化濕益脾,和血通府,清利之品,此邪漸退,宜扶正祛邪法。

服藥3劑,諸證好轉,精神有增,面目黃疸亦退,小便淡黃清長,大便通暢,舌苔薄白膩,質略暗紅,脈沉弦細滑緩(體溫正?!?,以上方加減服。

方四:生薏米30克 紫丹參30克 車前草30克 綿茵陳30克 大棗(切)6枚

連服3劑,精神體力均佳,納食有增,口不干渴,舌苔白,脈沉弦細。仍守方隔日1劑服,又1周后前方去生薏米服3劑,狀如常人(肝功能化驗正?!?,后僅以綿茵陳、大棗2味水煎服用,證退體健,肝功能3次化驗均為正常,病即痊愈。

此例黃疸系濕熱并重,表里俱病。先以解表清里,后以清里,最后扶正祛邪得愈。黃疸總以小便清長為順,以不傷陰為度,故用薏米、車前、茵陳等化濕清利之品,輔以大棗,雖小便顯多,但口不干渴。

連翹為木犀科,落葉灌木,各地均有栽植,果實供藥用。性味苦微寒,入心、膽、三焦、大腸四經,入氣分利水通經,有清熱解毒之功。甄權:除心家客熱。丹溪:瀉心火,除脾胃濕熱。本例黃疸舌尖邊色紅,小溲黃短而熱,故選此品清心以利濕熱。只在舌紅較暗,才入丹參涼血活血。

佩蘭人稱省頭草,實際省頭草為羅勒之別名,是唇形科植物。佩蘭古稱蘭草,早在《內經·素問奇病論》已有記載。為菊科,蘭草屬,多年生草本,栽培者居多,有濃郁的芳香,全草供藥用,陳者尤良。氣味辛平,入肺、脾二經,有辟穢祛濕、開胃和中、行水化濁之功能。凡暑令濕熱郁蒸,中有穢濁,用之有芳香化濁、醒脾和中的作用。藿香、佩蘭都屬氣味芳香、辟穢化濁之品,故暑月常用。但藿香偏溫,側重在胃,由于濕濁引起嘔吐用之多效;佩蘭辛平,側重在脾,凡屬濕熱引起口黏無味用之良效。因濕濁蘊郁中焦脾胃,臨證二味大多同時并用。黃疸一證病變多在于脾,況又濕熱并重,故當用之,如系偏于寒濕又當以藿香為主,如藿香正氣散證即是。

茵陳名茵陳蒿,以其綿軟如茸手握成團故稱綿茵陳或棉茵陳,品質最好。為菊科,多年生草本,自生于山野,茵陳蒿之嫩苗供藥用。性味苦平微寒,入膀胱經,有清濕、利水道的功用,主治黃疸?!侗静輦湟罚骸翱嘣餄?,寒勝熱,入足太陽膀胱經……以泄太陰陽明(脾、胃〕之濕熱,為治黃疸之君藥?!庇腥藢⒁痍悮w入肝、膽經說成為“利膽”之藥不知為何?是否認為此藥能治肝膽之病乎?又有青蒿一藥,性味苦寒,入肝、膽二經,清暑辟穢,善除陰分伏熱,主治骨蒸勞熱,與茵陳有別。茵陳、青蒿同為菊科,但青蒿為艾屬,入肝、膽,有清香氣,入血分治勞熱;茵陳走脾、胃,利膀胱,入氣分治濕熱,用之當辨,常須識此,勿令誤也。

黃疸,以身黃、目黃、小便黃為主證。如《內經·素問平人氣象論》云:“溺黃赤安臥者,黃疸?!奎S者曰黃疸?!薄鹅`樞·論疾診尺篇》亦云:“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也?!秉S疸一病,《金匱要略》論治較詳,內分五疸,故又有五疸之稱。隋代巢元方在他著的《諸病源候論》書中,根據本病發病情況或出現的不同證候,進而區分為二十八候?!妒備洝酚址譃榫硼?、三十六黃。由此可見,宋代以前醫家對黃疸分類過于繁雜,對于辨證反而增加困難;然黃疸之名,實是諸疸的總稱。

在臨證時,根據仲景論治黃疸的法則,元代羅天益從黃疸的性質區分為陽黃與陰黃兩類。其病理機制,陽黃多為脾濕胃熱,蘊伏中焦,熏蒸于肝膽,以致膽液不循常道,外泄浸入肌膚,發生黃疸;陰黃多因寒濕阻遏,脾陽不振,膽液為濕所阻,潰于脾,浸淫肌肉,溢于皮膚,色如熏黃。但陽黃遷延失治,陽氣受損,脾陽不振,寒濕內阻,亦可轉為陰黃。

黃疸的發生與消失,和小便的通利與否有密切關系。如《傷寒論》陽明篇云:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之?!薄督饏T要略》黃疸篇云:“脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發黃?!庇衷谝痍愝餃胶笳f:“小便當利,尿如皂角汁狀、色正赤,一宿腹減。黃從小便去也"。在總的治則上還提到“諸病黃家,但利其小便"。這說明小便不利,則濕熱無從分消,故蒸郁發黃;小便快利,則濕熱得以下泄,而黃自退。由此可知,在治療上應注意通利小便,是非常重要一環。上例濕熱黃疸,在治則用藥上一直重用車前草、綿茵陳;目的在于清濕熱利小便,使邪從尿解,可見茵陳一藥并非“利膽",而實則清利膀胱也。濕熱去,則膽液自循常道,此不治肝膽而肝膽得治,其治病必求于本之理明矣。

——本文摘自《臨證治驗錄》

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