雞胵茅根湯加味治療臌脹瘀結黃疸

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所屬分類:中醫醫案

隋xx,男,72歲?!仓髦危└姑浤[硬已有月余,不時疼痛,納少不甘,望之兩睛暈黃,陰囊水腫按之凹陷,便干3日未行,小溲色黃而短,近3年以來一直咳吐白痰,口干不喜飲水,舌苔白黃厚膩,質地紫暗,脈弦滑數。(西醫診為“肝硬化腹水")

〔辨證〕此證脾被濕困,健運無權,以致水濕郁久瘀滯化熱,下注腎囊則陰腫,上行熏蒸則發黃,形成臌脹瘀結黃疸。

〔治則〕以健脾散結、利濕行水、理氣化瘀之品,從中焦論治,祛邪為主。

〔方藥〕炒白術9克 雞內金15克 京三棱9克 蓬莪術9克 炒檳榔12克 杏仁泥12克 炒桃仁泥12克 鮮茅根30克

按:本病“咳吐白痰”已有3年,當屬虛證,因脾為生痰之源,是以脾之運化早已不健,治應大補其脾以促運化之能。然腹脹病程較短,更有苔厚膩、質紫暗、脈弦滑數之實證,似又不可峻補,故本方擬定仍以祛邪為主。采用“雞胵茅根湯”,加入破血行氣、散結消積的三棱、莪術,瀉氣行水、消脹攻堅的炒檳榔;并以走氣宣肺的杏仁、入血行肝之桃仁,杏、桃二味作泥入臟,行水活血潤腸通便,使邪從下行;雞內金善化有形瘀積,直入于脾;配炒白術以健運消積也。方中用白茅根,系取其行氣利水之作用,正如張錫純氏所云:“氣之郁而不暢者,茅根皆能暢達之。善利水又善理氣,故能佐雞內金,以奏殊功也?!?/p>

服藥3劑腹痛見差,仍感腹脹,目暗色黃已很明顯,濕熱內蘊向上熏蒸無疑,隨按上方減炒檳榔加綿茵陳30克,炒谷麥芽各9克,鮮茅根加至60克,又服3劑小便已利,顏色由深變淺,大便亦暢,腹脹減輕。細察舌之右側顯有瘀點,質地又為之紫暗,瘀血特征外露,故守上方繼服6劑,藥后小溲更暢,腹脹大減,囊腫全消,切脈滑數之象已不明顯,且目黃亦消除。因舌瘀紫色未退,仍按上方服用,服至30余劑,病已去七八,納食知味,舌苔白膩,質色較暗,腹部稍硬,脹感已除。原方去綿茵陳,茅根減至30克,加入生黃芪30克,囑其續服以促后效。因患者年邁,返里心切,腹水基本消盡,未再腹脹,故帶方回籍自行調治。

三棱異名荊三棱,又名京三棱,為莎草料,多年生草本。自生于沼澤濕地,塊莖供藥用。性味苦平,入肝、脾二經,能破血行氣,消積止痛,對積聚結塊有效。王好古:“通肝經積血”,《本草備要》:“散一切血瘀氣結……老塊堅積”。

莪術又名蓬莪術,為荷科,多年生草本,根塊供藥用。性味苦辛溫,入肝經,有行氣、破血、消積之功用,李士材云:專走肝經,破積聚惡血?!吨灾袇⑽麂洝吩谌廨g解中云:“三棱:氣味俱淡,微有辛意;莪術:味微苦,氣微香,亦微有辛意,性皆微溫,為化瘀血之要藥。以治男子痃癖,女子癥瘕,月閉不通,性非猛烈而建功甚速。其行氣之力,又能治心腹疼痛,脅下脹疼,一切血凝氣滯之證?!比?、莪術,都有破血行氣的功能,治療癥瘕積聚月經不通等證,往往同用?!侗静輦湟分^:三棱破血中之氣,莪術破氣中之血。張錫純云:化血之力三棱優于莪術,理氣之力莪術優于三棱。綜上所述,二者都能破血,但比較起來,三棱破血的作用為強,莪術則破氣的功能為大,故二味配伍同用,更可加強消堅破積之能力。但攻堅破積之劑,用之不當,易使正氣受傷,故對虛弱病人,應與參、芪同用,以顧護正氣,這便是扶正驅邪的方法。上例隋某臌脹,證實不虛,故以內金、三棱、莪術攻堅消積,待邪去其七八,則加入扶正之黃芪,配白術以健脾氣,此邪去當以扶正之理

《內經·素問至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,說明濕與脾的關系非常密切。如濕郁中焦影響脾運,或脾虛不運濕郁于中,都可引起腫滿,前者為邪氣為病,后者為本氣自??;邪氣為病當以祛邪,本氣自病當以扶正,此為論治之大法。但總以妨礙脾之運化,脾失所司,則津液氣化凝滯,腫滿隨之而生,臌脹多由此發,故治當以理脾胃為主。脾能得以運化,水濕無從而生。因此治療本病,以運脾當先,邪去脹消亦應健脾運化,扶正培本至為重要也。

本例臌脹,以治脾為主,選用張氏雞胵茅根湯加減獲效。有氣滯之證,制厚樸、炒萊菔子、炒陳皮當用;有血瘀之證,南紅花、酒丹參、炒桃仁當用;有積塊之證,炙鱉甲、京三棱、蓬莪術當用;有黃疸者則又重用綿茵陳,以其能入足太陽膀胱,泄脾胃之濕熱,使邪從下解。臨證必須權衡虛實,按病情需要加減化裁,總以不傷正氣為要,余屢試多有效驗。

臌脹,是據腹部膨脹如鼓而命名,早在《內經·靈樞水脹篇》就有“腹脹……色蒼黃,腹筋起,此其候也”的記載。由于病因病機不同,又有“氣鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“蟲鼓"之稱,但氣、血、水三者每互相牽連為患,僅有主次之分,而非單獨為病。本病的病因比較復雜,往往虛實互見,故辨證當分虛實,治療宜以攻補兼施,或先補后攻,或先攻后補,或補中有攻,或攻中有補,必須分清虛實,辨別寒熱,明確主次,抓緊時機至為重要。臌脹證雖各異,有偏氣虛,有挾血瘀,有合濕熱,但均與肝脾有關,而以治脾為本。因為脾得運化,水濕得行,所以鼓脹能消,萬不可圖一時之利?!陡裰掠嗾摗吩疲骸按瞬≈?,或三五年,或十余年,根深矣,勢篤矣,欲求速效,自求禍耳”,又說:“醫不察病起于虛,急于取效……病者苦于脹急,喜行利藥以求一時之快。不知寬得一日半日,其腫愈甚,病邪甚矣,真氣傷矣?!惫蕪堝a純氏治臌脹之法,不取單純攻瀉,而以益脾運化為主,原方“雞胵湯”、“雞胵茅根湯”平妥而有效,可參考。本病又名“單腹脹”,以其別于一身悉腫之“水腫病”。陳修園在他著作的《醫學三字經》里說的“單腹脹,實難除”,確系經驗之談。因此,治療臌脹一病,在必須攻下的時候,亦應審察病人的體質與標本緩急,而采取適當的措施,決不可任意攻下,以防造成不良后果,如有可攻之證,欲攻下者,亦不可妄投十棗湯、舟車丸之屬,可參考傅氏決流湯。本病若至晚期,出現腹大如甕,脈絡怒張,狀如蟹爪,肚臍凸起,大便溏泄,四肢消瘦,喘息煩躁,則多為不治。

附:傅氏決流湯方:黑牽牛6克、制甘遂6克、上肉桂0.9克、車前子30克,根據病情可加重藥量,或加入酌量桂枝亦妙,可重用鮮茅根。

——本文摘自《臨證治驗錄》

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