脾腎陽虛型水腫的治療醫案

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王xx,女,34歲?!仓髦危└∧[已有5年,現證朝則面浮,暮則脛腫,按之凹陷,背如有水,俯臥方舒,夜寐欠安,時有汗出,肢怠乏力,胃中覺干,口渴思飲,飲后脘中不適,頭脹目昏,間有胸悶氣短,小溲量少色淡,納食不甘,食后腹脹尤甚,四肢畏寒,手足不時發熱,近半年白帶顯多,月經血量亦多,色黑有塊,但不腹痛,須8-10天始凈,面膚淡黃,舌苔薄白,質略淡,邊有齒痕,脈沉細緩弱,尺中弱小。

〔辨證〕此證脾腎陽虛則畏寒肢怠,脾不化濕,腎不治水則溢皮膚發為水腫,久病氣血虧虛,陰陽失和,應屬虛損水腫之候。

〔治則〕先擬溫腎健脾,化濕行水;繼以補益氣血,調和陰陽。

〔方藥〕黑附子15克 生白術15克 杭白芍9克 云茯苓24克 干姜片4.5克 野臺參9克 制厚樸3克 淡澤瀉24克

按:上方系真武湯、附子理中湯、茯苓澤瀉湯加減而成。方中以附子溫補命火、溫經散寒,黨參補氣配生白術健脾燥濕運化中焦,干姜輔白術溫脾散寒,茯苓、澤瀉健脾滲濕行水,白芍滋陰和血,厚樸下氣調中。是以中焦得運腹脹可減,腹脹能減,才能升清降濁。

服藥4劑,腹脹已減,但水腫之勢未除,此陰水較盛,陽少難以溫化,上方附子改為24克,干姜改為6克,去厚樸加桂枝9克,炙甘草3克。又連服4劑,脛腫有消,畏寒已輕,藥已中病,唯面部仍腫不減,故以越婢加術湯與真武湯合用,上下并舉,以圖發越上蒸水氣,下溫腎元,此“開鬼門,潔凈府”之法。

方二:黑附子24克 凈麻黃12克 生蒼白術各9克 云茯苓24克 干姜片9克 杭白芍4.5克 生石膏(先下)15克 大棗(切)4枚 炙甘草3克

藥服2劑,面腫略消,汗出甚微,仍感畏寒,欲飲熱水,此病重藥輕故也。隨將麻黃改為24克,繼服2劑。服藥以后,顏面脛腫大減,小溲量多而頻,仍畏寒涼,鬼門雖開,凈府未潔,因用發越溫化、“提壺揭蓋”之法,故而水腫顯消。服藥未見汗出,不汗出故煩躁不寐,為欲汗不能,陽氣上浮腠理未開,仍感藥力不足,故以原方麻黃再加9克至33克,又服1劑。

上藥溫服,膝以上部位汗出津津(鬼門得開),腫勢大消,周身頓感舒適,仍畏寒涼,頭部發沉,小溲量多(凈府亦潔),體力有增,唯水腫尚未盡消,此里陽仍虛,故水邪未退,單擬溫陽化水法。

方三:黑附子30克 野臺參15克 杭白芍18克 生白術15克 云茯苓30克 干姜片9克 川桂枝9克 淡澤瀉24克

服藥2劑,腰以上又浮腫,此少陰陽虛,太陰水盛之故,用溫陽發汗法,予黑附子30克,凈麻黃45克,生甘草18克,1劑,藥后即臥,4小時后全身得汗,腫勢又減,唯面瞼腫未退,仍有畏寒之感。此乃腎陽衰微、陰寒不化、水飲上泛之證。麻黃用之雖能發越水氣,腫勢見退,但消而復腫,顯然陽氣受損,不得再用麻黃發散其陽,以防水去陽衰之弊,雖然得汗水去而顯快一時,但終歸損陽,陽愈損則水愈劇,水愈劇則陽亦衰也。由于腫消身感畏寒,因而復腫,顯系表里之陽均虛,只畏寒未加重耳,故麻黃一再加量,如重用麻黃畏寒增劇,則麻黃不可再用,雖畏寒之證未增,但麻黃亦不得久用,久用終對陽氣無益。思之再三,決定舍棄麻黃不用,改擬大劑溫腎益氣、燠土行水、扶正祛邪之法,以圖益火消陰。

方四:黑附子60克 生黃芪45克 干姜片15克 野臺參24克 生白術15克 杭白芍9克 云茯苓30克

此方為真武湯、附子湯二方加減而成,藥服2劑,水腫顯消,畏寒亦有輕減,口不覺干,按上方黑附子又加15克至61.5克,繼服1劑,面腫未增。只覺頭稍暈感,口干咽燥,但不欲飲,舌脈同前。此腎陽衰微,難以速煦,寒水留漬,非短日能化,須緩緩調之,急則無功。

此證陰水不化,陽氣衰微,正虛邪實,久病尺中弱小,當責命門大衰,元陽虛憊,故難化氣行水。因之囑服金匱腎氣丸,每日早、午、晚各服1丸,白水送下,連服200余丸,水腫盡除,正氣亦復,此證治療頗費周折,但附子溫陽一味貫徹始終,可見腎陽虛匱之程度。

金匱腎氣丸最早見于《金匱要略》一書,原名腎氣丸,至宋《濟生方》又對腎氣丸方加減,為濟生腎氣丸,至明,張景岳又對濟生腎氣方進行加減,改為金匱腎氣丸,詳見

《景岳全書》卷五十三第1074頁。其方藥為熟地黃、山萸肉、懷山藥、云茯苓、牡丹皮、淡澤瀉、川附片、去粗皮肉桂、懷牛膝、車前子,共為細粉,煉蜜和丸,每重9克。宋人錢乙之六味地黃丸即從腎氣丸演化而來,后人又多在此基礎上根據病情加減多有效果。如桂附地黃丸,知柏地黃丸,麥味地黃丸,杞菊地黃丸,歸芍地黃丸,肉桂地黃丸,七味都氣丸,以及現在的加減地黃丸、地黃丸等。

水腫是體內水液潴留,泛濫肌膚,引起頭面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮腫的一種疾患。本病在《內經》稱為“水”,《金匱要略》稱為“水氣”。人體內水液的運行,依靠肺氣之通調,脾氣之轉輸,腎氣之開合,三焦之決瀆,才能使膀胱氣化暢行,小便因而通利。故肺、脾、腎三臟功能障礙與三焦的決瀆作用,對于水腫的形成有著極為密切的關系。實證(陽水)多為外邪侵襲引起,虛證(陰水)多為內傷陽衰引起。治法實證宜攻(祛邪),虛證宜補(扶正),在《素問·湯液醪醴論》有“平治于權衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的記載;《金匱要略》水氣篇也有“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈”的論述。這給后人在治水方法上指出了原則。目前在臨證上根據這些原則,主要有發汗、利尿、逐水,以及健脾益氣、溫腎化水等方法。而這幾種方法或用一法,或數法合施,須視疾病的輕重和需要而選擇應用。本例正虛(陽衰)邪實(水盛)水難速化,故攻補兼施,扶正祛邪并用,以麻黃開肺,以附子溫腎,但總以溫腎為主,最后終使水腫得解,正氣漸復。

——本文摘自《臨證治驗錄》

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