三仁湯合麻黃湯治療濕溫病醫案

  • A+
所屬分類:中醫醫案

劉某,女,5歲半,2007年12月3日初診。其母代述:昨日觀其女精神委靡,不思飲食,食后即吐,詢知周身乏力不適,怕冷,頭痛??淘\:觸患兒肌膚微熱,干燥無汗,測腋下體溫37.2℃,舌紅苔黃膩,脈浮滑有力。令疏方:

杏仁10g 薏苡仁15g 竹葉10g 通草5g 滑石15g 炙甘草6g 厚樸10g 法半夏15g 麻黃4g 桂枝10g 白蔻仁10g(后下)

上方水煎服,每日1劑,連服2劑。

12月5日二診:家長述:3日中午服藥,連服2次,當晚小女即索食稀飯1碗,食后未吐,并在床上活蹦亂跳。服完2劑后,諸癥悉平,精神頗佳。今日特來調理??淘\:胃納稍差,舌紅苔白微膩,脈平。上方加陳皮10g、茯苓15g、神曲10g、麥芽10g以善后。

【侍診心得】此案當為濕溫初起,邪在氣分。頭痛,惡寒發熱,無汗為表氣閉郁之征;舌紅苔黃膩,脈浮滑,是濕熱內蘊之象。濕熱困脾,則不欲飲食;濕滯肌肉則周身乏力不適。治宜解表清熱除濕,予麻黃湯合三仁湯。陳老謂單用麻黃湯解表卻不能去濕熱,單用三仁湯濕熱雖除但表邪難盡,各有優劣,雜合以治,寒溫合用,方能兩全。

吳鞠通在三仁湯條文中明訓:“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言?!苯窈下辄S湯使用,是否犯汗下之禁?陳老認為:濕熱阻于少陽三焦,若單用辛溫之麻黃、桂枝、羌活發汗,確有濕熱借辛溫升散之品蒸騰而從三焦上蒙清竅之虞,惟用麻黃則無此弊。麻黃可以宣肺展其氣機,降氣通其水道,利水祛其痰濕,無濕熱蒸騰之慮。觀先生長夏所治濕溫之疾,多在三仁湯、蒿芩清膽湯的基礎上加入麻黃,既兼解表,又協祛濕,收效甚捷而未見“目瞑不欲言”之狀。既謂濕熱之證用三仁湯惟麻黃不受禁汗之限,而本例卻麻、桂合用,何故也?筆者認為主要的原因有三:

一是病之于嚴寒,毛竅閉塞,僅予麻黃,恐汗之邪難盡除。

二是冬日主封藏,陽氣與水津都有向內收斂的趨勢,猶如坐之于草地,冬天久坐衣褲也干,夏日稍坐衣褲即潤,故證雖有濕熱內蘊之象,憑天地收潛之性可制濕熱之彌漫。

三是三仁湯中杏、樸、通草、滑石一類都是降氣津之品,能制約麻、桂升散之性,故未致“目瞑不欲言"。若處夏月,體內陽氣外散,大地暑氣升散,二者配伍還須慎用。此案之獲效是中醫“天人相應”、“三因制宜”用之于臨床的優秀范例。

【按語】

(1)濕溫病多指發于夏秋季節的一種熱性病。本例處于隆冬,何以診之為濕溫?吳鞠通《溫病條辨》謂:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫……長夏深秋冬日同法,三仁湯主之?!蓖ㄖ?,即有是證用是法,不拘泥于季節,本案雖處冬日,但諸癥為濕熱初起,邪在氣分,濕勝于熱,故診為濕溫。

(2)濕溫初起之禁汗,是因濕溫之邪在表,由于濕性黏膩,非若寒邪之用辛溫可一汗而解,溫邪之用辛涼可一散而去。施予汗法,易濕熱蒸騰,上蒙清竅而呈“目瞑不欲言”之征。然邪在肌表甚者,舍解表之法病必不除。誠如薛生白《濕熱病篇》云:“濕熱證,惡寒無汗,身重頭痛,濕在表分,宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、牛蒡子等味?!笨梢?,濕溫初起,邪滯肌表,汗法在所必須,但當于微汗。吳鞠通提出禁汗,指禁辛溫大汗。臨證運用,不可呆執禁汗之誡,落于俗套,于病無補。此案之獲效,反映陳老不囿舊說,用方遣藥不拘成法,確非歷練深厚者莫能為。

(3)本案系三仁湯合麻黃湯,其麻、桂之配比為2:5,仲景為3:2,雖為麻黃湯,汗之強弱自不待言,陳老用方可謂縝密無遺。

——本文摘自《陳潮祖醫案精解》

發表評論

您必須登錄才能發表評論!