慢性膽囊炎的中醫治療醫案

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女患,56歲,1990年3月18日初診?;颊邚谋狈竭w居四川不久,即感肩背酸痛,納差體倦,自忖為“水土不服”而就醫。醫曰:“蜀多雨濕,夾風寒而成痹,所以肩背酸痛;納差體倦者,脾為濕困也”。

初用羌活勝濕湯、五積散等,肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等,納差體倦依然。

近2年間斷服藥百余劑而乏效,已失去治療信心。

刻診:面色青黃帶晦暗(山根之下兩側尤顯),神倦乏力,短氣懶言;肩背酸痛,右側為甚;右脅隱痛,胃脘滿悶,小腹嗔脹,納差,厭油膩,口干苦,大便微溏;舌質稍紅,苔薄黃微膩,脈弦濡。

[學生甲]本例患者后來經西醫確診為慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉,因其自覺癥狀較多,難分主次,不容易抓住主癥,從而給診斷、治療帶來很大困難。

前醫先以肩背酸痛為主癥,診為風寒濕痹,用疏風散寒除濕之方;復以納差體倦為主癥,診為“脾為濕困”,投醒脾利濕,行氣化痰之劑,間斷服藥近2年,均乏效驗

[老師]患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著“木土失和”的基本病機。再參酌其右脅隱痛、小腹嗔脹、厭油膩、口干苦等肝郁膽熱之癥,以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒、氣滯濕阻之象,便不難從整體上診斷出“肝郁膽熱,脾虛胃寒,夾氣滯濕阻?!?/p>

[學生乙]肩背酸痛又如何解釋呢?

[老師]木病乘上,土虛則聚液成痰,痰濕流竄肩背經絡,障礙氣機、氣化,不通則痛。

[學生乙]看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機,乃是得力于不厭其詳地反復詢問患者的自覺癥狀,全面地加以歸納匯總,條分縷析。由此可見,四診資料越全面越好,尤其是問診要仔細,只有這樣才能避免“頭痛醫頭,腳痛醫腳”的片面性。

[老師]但全面性并不等于整體性,現代西醫亦很講求全面性,而不贊成簡單地“頭痛醫頭,腳痛醫腳”。中醫當然重視全面性,但中醫學的特色和優勢卻是整體性,即整體觀念?!秲冉洝飞隙嗵帍娬{“知其要者,一言而終;不知其要,流散無窮”,深刻地揭示了“一"與“多”的辯證關系,其精神實質就是強調要從整體上高屋建瓴地掌握病機。

如本例之自覺癥狀看似雜亂無章,卻有“木土失和”這樣一根主線貫穿其間,而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線,就容易理清頭緒,就不會陷入“流散無窮”的窘境。

[學生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年,能披露一下證治心得嗎?

[老師]我早年工作的地區,慢性膽囊炎發病率頗高,因初涉醫林,缺乏臨床經驗,又無法與書本上的知識“對號入座”,只能在實踐中慢慢摸索,教訓倒是積累得不少。

所幸臨證既久,亦漸有會悟:慢性膽囊炎患者,無論是否存在結石,自覺癥狀均不少,有的患者就診時不擅表述,聽之既多且亂,茫無頭緒。醫者如不善于歸納概括,便不得其要領,抓不住主要矛盾,見癥治癥,方藥漫投,收效甚微。

據臨床體察,此病所涉及的臟腑,主要是肝膽脾胃,其肝膽癥狀,多為右上腹反復疼痛,或放射至肩背,長期口苦,屬于肝郁膽熱,疏泄失職;脾胃癥狀,多為胃脘滿悶,納呆食少,噯氣,嘈雜,短氣乏力,屬于脾胃虛弱,升降失調。此外,患者憂思惱怒,或啖油膩及生冷食物之后,以上癥狀往往加重。其舌邊多偏紅,苔薄白或微黃薄膩,脈多弦弱帶滑。

治宜疏肝清膽,健脾和胃,升清降濁。我常用簡裕光老中醫“柴膽牡蠣湯”合張錫純“培脾舒肝湯”取效。

藥用:柴胡10g,生牡蠣30g,膽草3-6g,白術10g,黃芪10g,陳皮10g,厚樸6g,生麥芽10g,炒谷芽10g,雞內金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g。

方中柴胡、生麥芽疏肝達郁;膽草、生牡蠣、白芍清斂膽火;黃芪、白術、甘草健脾升清;陳皮、厚樸、炒谷芽、生姜和胃降濁。

加減法:口苦甚者,膽草加至10g;胸膈滿悶甚者,去白術、白芍加薤白10g;大便長期偏稀者,加黃連3g,山藥15g,仙鶴草30g;肩背板滯掣痛者,加姜黃10g。

如1972年曾治某女,32歲,患慢性膽囊炎8年(無結石),經常納呆,口苦,右脅隱痛,肩背酸痛,胃脘滿悶,大便微溏,舌苔白膩,脈濡滑。

我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草,連服10劑,口苦消失;右脅隱痛、胃脘滿悶減輕,大便成形。

繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑,諸癥基本消失。

爾后偶有復發,輒以本方化裁,連服3-4劑,便可安然。

近年來轉向試用經方,如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁,療效亦較滿意。

本例病癥考慮為肝郁膽熱,脾虛胃寒,夾氣滯濕阻。

治宜疏肝清膽,健脾溫胃,行氣化濕。

予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁:

柴胡15g,黃芩6g,法半夏10g,黨參12g,甘草3g,生姜5g,桂枝10g,白芍12g,干姜5g,生牡蠣30g,天花粉12g,姜黃10g。2劑。

囑其戒除憂思惱怒,勿食油膩、生冷食物;并告曰:以西醫辨病論之,其病灶可能在膽囊,建議做膽造影以確診,

二診:服藥后右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹嗔脹、納差等癥稍有減輕。

旋即做膽囊造影。診斷為:慢性膽囊炎,膽囊萎縮,膽囊息肉。因嘆服診斷正確,治療信心陡增。

續上方加烏梅20g,威靈仙10g,僵蠶6g,地龍6g(后2味烘熟軋細吞服)。

三診:服藥6劑,右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹嗔脹基本消失,肩背酸痛顯著減輕,納開,大便成形,舌象正常,脈弦緩。

上方去桂枝、干姜、生牡蠣、天花粉,加黃芪30g,陳皮10g。

效果:服三診方45劑,一切癥狀消失,面色較紅潤,若無病之象。隨訪1年未復發。

[學生甲]本例患者到底痊愈沒有?我指的是膽囊的炎癥、息肉均消失,膽囊形態恢復正常。

[老師]從西醫角度說不知道。因患者不愿復查,我們不能勉為其難。不過,患者一切臨床癥征消失,面色較紅潤,若無病之象,且隨訪1年未復發,從中醫角度看,似可算“臨床治愈”吧?

[學生丙]依老師辨證的思路,其治法應為從整體上調理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論·太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯,前者為太陽、少陽表里雙解之輕劑,后者則為和解少陽、溫化寒飲之方,似乎均與脾胃無明顯關涉,不意竟獲良效,是何道理?

[老師]說柴胡桂枝湯是“太陽、少陽表里雙解之輕劑”,源于《傷寒論》146條“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,若泥于條文,而拘守機械的“方證對應”,則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。

大家知道,本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。

若以六經辨證及治法觀之,小柴胡湯可以從少陽之樞,達太陽之氣,而領邪外出,故可通治“血弱氣盡,腠理開,邪氣因人,與正氣相搏”的諸般病證;

而以臟腑辨證及治法觀之,則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽,人參、甘草、半夏、生姜、大棗健脾和胃,實為從整體上調理肝膽脾胃之妙方。

再說桂枝湯,前賢有“外證得之解肌和營衛,內證得之化氣調陰陽”之美譽。

我認為所謂“化氣”,就是化生水谷之精氣,亦即恢復或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不絕地化生氣血,以灌注、灑陳于五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關涉,可謂大矣。

至于柴胡桂枝干姜湯,則源于《傷寒論》47條:“傷寒五六日,已發汁而復下之、胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往米寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。"

此為少陽病兼水飲內結,故用本方和解少陽,逐飲散結。而本例借用之者,則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽,桂枝、干姜、甘草溫化脾胃之寒飲,生牡蠣、天化粉逐飲散結??梢姳痉揭鄬儆诟文懫⑽竿沃??!c柴胡桂枝湯合用,則更能充分地發揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。

[學生丙]患者經膽囊造影確診之后,老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍,用意何在?

[老師]希冀消除膽囊息肉,大家知道,中醫視息肉為痰凝瘀積之贅生物,但近人治息肉卻首選烏梅,值得玩味。

我想,這可能是從《濟生方》一書所載之“烏梅丸”(烏梅、醋)悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡、磨堅散結之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等,屢獲效驗。

前年我曾治一媼,年5旬,患頸椎骨質增生。在治療期間,其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大,西醫動員其手術切除,其人懼,要求中藥治療,我即在原方中加入烏梅20g,僵蠶6g(軋細吞服),連服8劑,息肉消無芥蒂。

近年來我治療膽囊息肉,則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。經曰“水曲直作酸”,烏梅極酸而得木氣極厚,故于酸斂之中,大具疏通之力;威靈仙辛香走竄,專以攻削消伐為能事。且據藥理研究,烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用;而僵蠶、地龍則長于化痰通絡,磨堅散結??上灠覆欢?,還望大家進一步開展臨床驗證。

[學生丙]據臨床所見,本病很容易復發,頗難根治,老師以為然否?

[老師]我治慢性膽囊炎有年,亦頗為此病之易反易復,纏綿難愈所困惑。極而言之,縱然理法方藥“絲絲入扣",“除根”亦難!

但若臨證時注意三個關鍵,則頗有助于較快地減輕癥狀并改善體質。

一是疏清要適度。此病患者體質較差,病程較長,虛實夾雜——虛在脾胃,實在肝膽。肝郁膽熱,應予疏清;但若唯事疏清,或疏清過度,往往戕賊脾胃元氣,患者必更廉于飲食,短氣乏力益甚。所以疏清要適度,尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結合起來,并貫徹始終。

二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱,納與運均差,一般受不得苦寒藥,然因其存在膽熱,又非用苦寒藥不可,這實在是兩難之事。

我反復體驗,深知清降膽火之藥,有利于膽腑,而不利于脾胃,故用量宜輕,“少少益善",若大便偏稀者、尤當慎用。唯膽草、黃連2味,少少用之(1.5~3g),既善清膽熱,又能厚腸胃,大便偏稀者亦可用之(若長期便溏,只宜用黃連)。

三是為配合藥物治療,亟宜勸導患者陶冶情操,樂觀開朗,并節制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差,或易反易復,多因有忽于此,值得引起重視。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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