溫經湯加減治療腹痛醫案

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所屬分類:中醫醫案

沈某,女,31歲,已婚,2001年10月18日初診?;颊咦栽V:反復凌晨6點半左右,屋外噪音起時見肚臍周圍疼痛、作脹1年多,每次發作則腹痛即便,便后再無法入睡,以致情緒不佳。近1年來,多次尋中西醫治療,西醫檢查B超、CT、肝功、腎功均正常,西藥曾服鎮靜藥、胃腸動力藥等,但皆無療效。析其中藥處方,有天王補心丹、歸脾湯、四君子湯、枳實導滯丸、丹梔逍遙散等加減近40首。詢知有些處方有暫效,有些無寸效。本次月經后突然又發作已1周。平素手足常僵冷,時腹中氣脹,納可。素來月經后期,色黯有瘀塊。察其舌淡紅偏黯,苔白膩遍布舌面,脈弦。辨證為:肝木侮土,血滯夾濕,處以溫經湯加減:

吳茱萸15g 桂枝15g 當歸5g 川芎10g 法半夏20g 白術20g 小茴香20g 生姜15g 白芍20g 陳皮10g 臺烏藥10g 防風15g 炙甘草10g 黨參20g 阿膠8g(烊化)

上方水煎服,每日1劑,3劑。并囑其服藥期間注意保持情緒舒暢。

10月24日復診:訴初服第1、2劑藥,無改善趨勢,本不欲再服,但考慮還有1劑未服,棄之可惜,遂將第3劑服完,殊知第二天竟睡到8點多方醒,未覺腹脹、痛。取效后不敢停藥,又尋陳老未果,故自行續服2劑,服至今日已連續3日未見發作,手足覺溫,大便日1次,飲食正常。舌淡紅,苔薄白,脈象柔和。書小柴胡湯合芍藥甘草湯加川芎、當歸調理1周。半年后患感冒在陳老處治療,得知多年舊病未再復發,且月經周期恢復正常,經血瘀塊消失。

【侍診心得】此案屬于肝木侮土病機。雞鳴至平旦屬陰中之陽,陰中之陽其性應肝,因肝體藏血屬陰,肝用主疏泄屬陽,故乃陰中之陽臟?;颊卟⒎莾H是定時而發,而是在6點左右有外界噪音刺激后發作脹痛,提示由于噪音刺激,導致筋膜緊張、痙攣,而腹痛驟起。筋膜乃肝之所主,所以病位在肝。此次腹痛始于經行之后,乃肝所藏之血相對虧虛,肝體不足,疏泄失常,乘侮脾土則痛;肝體不足,血不養筋,筋膜攣急亦痛。其苔遍布舌面而膩,為經行后血室空虛,寒邪乘虛而入,以致氣郁津凝,治當柔肝緩急為主,兼以溫經除濕。溫經湯中有桂枝、當歸、川芎、吳茱萸溫肝行氣活血,又有半夏、生姜運脾燥濕散水,更有白芍、甘草柔肝緩急。腹痛發作于經后,與血室空虛,筋膜失養有關,故以血肉有情之阿膠養血濡筋;慮其滋膩而小量使用。黨參益氣健脾。因兼夾濕濁,去味甘之麥冬;因病證屬寒,去性涼之丹皮。加白術、陳皮、防風合白芍,即痛瀉要方,用之以培土抑木;加小茴香、臺烏藥合吳茱萸溫肝散寒,疏肝解郁。筆者在學習溫經湯時只知其為調經之要方,不知尚可治療雜病腹痛,陳老用方之巧妙,由此可窺其一二。

【按語】本案的診治難點在于,其證象發作有明顯的時間性,即凌晨6點多,容易從時間醫學的角度去辨證論治。結合時辰,這個時間段屬“卯時(即凌晨5~7點之間)",其應臟腑合大腸,故而患者之前服用的處方中,大多數是從脾胃入手治療。但細析其癥,腹痛因噪音刺激方作,說明情緒緊張導致肝系筋膜攣急才是病機診斷依據,再結合患者平素情緒不佳,此次發作又在月經之后,脈見弦象,因此需要兼顧沖任。由此可見,臨證之要,貴在全面細致,須從四診見癥、發病時間、誘發因素等諸多方面考慮,方可準確切中病機。此外,患者提及服丹梔逍遙散能起暫效,既屬肝木侮土,此方當屬正方,何以不能痊愈?其因有二:一是患者平素手足僵冷,月經后期,經血色黯,結合舌脈,病性當屬寒證,而丹梔逍遙散雖可疏肝健脾,但藥性偏寒涼,與病性不符;二是本案肝木侮土,血郁夾濕,丹梔逍遙散無論是疏肝行血,還是健脾除濕,藥力均顯不及。提示臨床診疾治病,不僅要辨證準確,遣藥縝密,還須藥力恰當。明確病變的輕重程度,據病情輕重施藥,病輕則藥輕,病重若藥力不夠,則如隔靴搔癢,難愈其疾。

——本文摘自《陳潮祖醫案精解》

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