香附旋覆花湯加減治療脅痛醫案

  • A+
所屬分類:中醫醫案

患者,女,35歲?;悸愿窝?年,經常脅肋掣痛、刺痛,伴胸悶腹脹、嘔惡、噯氣。迭用中、西藥物,癥狀改善不明顯,舌質偏紅,邊尖滿布紫暗小點,苔薄黃微膩,脈弦細。體檢:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。

[學生甲]本例慢性肝炎脅痛,長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養陰柔肝等治法而癥狀改善不明顯,老師還有法外之法否?

[老師]大家知道,肝居脅下,經脈布于脅肋,故脅痛為肝病之確證。我認為,諸多方法無效,就要考慮是否忽視了引起脅痛的特殊證型——懸飲阻塞肝絡。

《靈樞·五邪篇》說:“邪在肝,則兩脅中痛”。此“邪”字當包括飲邪在內,前賢早有明訓。如《金匱要略》說:“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”?!稖夭l辨》下焦篇第41條說:“伏暑、濕溫脅痛,或咳或不咳,無寒但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可誤認柴胡證,香附旋覆花湯主之”。

吳鞠通認為此種脅痛,即《金匱》水在肝而用十棗湯之證。因其為患尚輕,僅用香附旋覆花湯滌飲通絡即可。

辨證為懸飲阻塞肝絡。

  投以香附旋覆花湯加減:

香附(醋制)10g,旋覆花10g(包煎),法半夏10g,茯苓15g,陳皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜蔞仁10g,降香15g,桔梗10g。2日1劑。

病人服至15劑,脅肋掣痛消失,刺痛及其余諸癥亦減輕。

乃守前方,去法夏、陳皮,加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、蟅蟲3g(炙,軋細吞服)、蔥莖9根。

病人又服15劑,脅肋刺痛消失,舌質轉淡紅,邊尖已無紫暗小點,苔薄白,脈弦緩。

遂疏柴芍六君子湯加味以善后。

前后服藥3月余,除偶感納差、乏力、易疲勞外,一如常人。

病人經復查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫論文選》)。

(這則醫案,看似平淡無奇。但在參加對日交流,收入《論文選》公開出版后,又被《秘方治療17種頑固病》一書轉載,說明具有一定的啟發意義。)

[學生乙]臨床治療脅痛,確有忽視滌飲通絡這一治法的。轉用滌飲通絡的香附旋覆花湯加減治愈,說明本方具有推廣使用的價值。這是秘方嗎?

[老師]哪里是什么“秘方”!明明是《溫病條辨》中的香附旋覆花湯。

[學生甲]古書上說的是飲后、伏暑、濕溫引起的脅痛,但本例是肝炎引起的脅痛呀!

[老師]據臨床觀察,飲邪脅痛來路多端,非僅限于飲后、伏暑、濕溫等,但飲邪阻塞肝絡、不通則痛的病機則存。

近代認為此證類似于西醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液,我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病,亦有如此者。

不過,為了準確無誤地使用本方,最關鍵的是要掌握這種脅痛的特征性癥狀——掣痛。請注意不是脹痛、刺痛或隱痛,而是牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛,一旦移動體位,如翻身、轉側、俯仰、走路等,便牽掣疼痛不已。

此皆得之于問診,故疏于問診者戒之!而此證初起,易被誤診為柴胡證者,亦緣于未嘗掌握其特征性癥狀之故。

[學生甲]老師是怎樣發現這一特征性癥狀并悟出特殊治法的呢?

[老師]古云“三折肱乃良醫”,我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業師陳鼎三老先生點破謎團的。

江老20歲時,仲秋月,偶感寒,咳嗽,脅肋掣痛,寒熱如瘧,自書小柴胡湯加減不效,其業師笑曰,“此非柴胡證,乃香附旋覆花湯證也”。即書原方(生香附、旋覆花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難咽,咽下便嘔,半日許,斷續嘔出黏涎碗許,不意脅痛、寒熱竟完全消失。

江老暗喜本方之妙,乃請教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時,江老才茅塞頓開:原來是誤認了柴胡證!但既非柴胡證,其脅痛、寒熱又當作何解?吳鞠通自注,“此因時令之邪,與里水新摶……”,真是一語破的!

待到江老閱歷漸多,乃復取柴胡證與香附旋覆花湯證對照合勘,益知二證之寒熱雖相似,而胸脅之癥狀卻大異之。

柴胡證為胸脅苦滿,或兼痛,但絕非牽掣作痛,乃無形邪氣郁于少陽,偏于半表;香附旋覆花湯證為胸脅牽掣作痛,而非苦滿,乃有形水飲停聚胸脅,偏于半里。二證之鑒別診斷,關鍵即在于此。

[學生丙]這就無法完全回避一件古今醫家聚訟紛紜的“懸案”——少陽病的病位問題。

[老師]雖說無法完全回避,但至少可以避開純理論方面的糾纏,而把眼光移向臨床。江老認為,柴胡證與香附旋覆花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。

而確定少陽病位,歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬于哪一個臟腑的問題?!督饏T要略》說:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也”,可見腠理是歸屬于三焦的。而胸脅既是胸腹腔,處于軀殼之里,臟腑之外,亦是三焦部位。所以陳修園說:“少陽內主三焦,外主腠理”。這就是少陽病的病位。

[學生乙]我認為尤其不應回避的是,本例慢性肝炎脅痛,并無寒熱往來或寒熱如瘧等外證,若嚴格遵守“方證對應”的原則,就不應使用香附旋覆花湯。

[老師]不一定要有外證才可使用本方,這一點也是江老從自身體驗中總結出來的。用他的話說,叫做“如魚飲水,冷暖自知"。他年屆6旬時,患面神經炎初愈,亦在仲秋,偶著涼,外證不顯,唯右脅掣痛,未介意。至夜,脅掣痛加重,牽引腎區。夜半,脅痛增劇,不敢翻身和深呼吸,家人扶坐,亦難支持。

次晨,西醫診為“小葉性肺炎”,欲用抗生素,江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁,服1劑,至傍晚,脅痛大減;又服1劑痛止。

數1年來,江老曾用本方治愈過不少胸膜炎、胸腔積液病人,亦大多無外癥。一般用2-4劑,便可止住胸脅掣痛。而將本方擴大運用于治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬于飲邪阻滯肝絡者,亦大多無外癥。而在守法守方的基礎上隨癥加減,堅持服用,亦可默收敏效。

所以江老提倡讀古書時,一不要以文害辭,以辭害意;二不要脫離臨床,死于句下。

[學生乙]我看本方藥物較為平淡,而療效卻不同凡響,其中必有加減秘訣,才能化平淡為神奇,是這樣的嗎?

[老師]大多數經方或著名的時方,其藥物組成都較為平淡。依我看,只要準確地針對病因病機,療效顯著且經得起重復,“平淡"又何妨!吳鞠通自注本方:“香附、旋覆,善通肝絡而逐脅下之飲;蘇子、杏仁(原方無杏仁——筆者注),降肺氣而化飲,所謂建金以平木;廣皮、半夏,消痰飲之正;茯苓、苡仁,開太陽而閤陽明,所謂治水者必實土,中流漲者開支河也”。以臨床效驗視之,吳氏自注毫無溢美之辭。

[學生乙]吳氏說,“香附、旋覆,善通肝絡而逐脅下之飲……",但旋覆花根本不入肝經。

[老師]香附主入肝經,可以引領旋覆花入肝通絡。若伴邪阻腠理,乍寒乍熱,可加青蒿、柴胡開腠透邪;伴飲邪上逆,眩冒,可合苓桂術甘湯化飲降逆;伴脾虛失運,脘痞腹脹,可合香砂六君子湯健脾助運;伴濕濁困脾,舌苔厚膩,納呆,可重加石菖蒲、佩蘭、廣霍香化濁醒脾;伴瘀血凝絡,脅肋刺痛,可加降香、丹參、茜草、?蟲等祛瘀通絡。

此非秘訣,觀其脈證,詳察兼夾,隨證化裁而已。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

發表評論

您必須登錄才能發表評論!