頑固性嘔吐的中醫治療醫案

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劉xx,女,52歲,1988年4月6日初診?;颊?年來胃痛伴嘔吐反復發作,曾多次住院治療。胃鏡示:慢性淺表性胃炎。

2個月前因受涼,胃痛甚劇,且放射至背部,伴惡心嘔吐,自服藿香正氣水、胃復安等未能緩解,乃收住病房。

經解痙止痛、補液并配服中藥后,胃痛漸止,惡心嘔吐亦減輕。唯害怕進食,因不食則不吐,而進食后約半小時則嘔吐頻頻。

曾迭用化肝煎、小半夏茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋覆代赭湯等,服后少頃,往往嘔出藥液,竟爾害怕服藥。

經胃鏡復查,仍屬慢性淺表性胃炎。

刻診:身形瘦削,面色無華,兩顴凹陷,神疲乏力,氣短聲微;每次進食后約半小時,必嘔出黏涎及少許食物;口干苦,大便少而不暢,小便黃,舌淡紫,苔微黃薄膩,脈弦細稍數。

[學生甲]本例嘔吐換了那么多方藥都不見效,主要是病機不大好掌握,是這樣的嗎?

[老師]也許是的。但一般地說,嘔吐的病機并不難掌握,我們甚至可以把它歸結為4個字:胃氣上逆。

因胃主受納、腐熟,其氣以下行為順,今受納食物之后,未及腐熟而吐出,是胃氣失卻順降之職,轉而上逆。

其治療大法,自然是和胃降逆,臨證時辨明引起胃氣上逆的病因,便可確立具體治法。如因寒則溫而降之,因熱則清而降之,因食則消而降之,因虛則補而降之等等。

但本例嘔吐的病機卻沒有這樣單純。一是病程較長;二是體質極差;三是寒熱虛實雜呈,所以換了那么多和胃降逆的方藥都不見顯效

[學生乙]那么本例嘔吐的病機到底是什么呢?

[老師]《傷寒論》厥陰篇第359條:“傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃黃連人參湯主之"?!艺J為本例嘔吐的病機是:寒格熱擾,土敗木乘。

[學生乙]可以說得具體一點嗎?

[老師]寒格是指胃氣虛寒,格拒飲食;即使勉強進食,亦因胃寒不能腐熟食物而復吐出。熱擾是指膽腑郁熱,而膽腑郁熱之際,不僅不能助胃磨食,反而進一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能,促其嘔吐。

而長期嘔吐不止,胃腑功能日漸衰憊,膽熱犯胃益急,造成惡性循環,故曰“土敗木乘”。

此乃寒格熱擾,土敗木乘,難以受藥之候。

處方:

干姜黃芩黃連人參湯加生姜汁:干姜3g,黃芩3g,黃連3g,黨參5g。

制法:冷水浸泡30分鐘,煮沸30分鐘,濾取藥液200ml;另取生姜30g,去皮搗爛,加入冷開水30ml,浸泡30分鐘,濾取生姜汁。服法:取溫熱藥液50ml,兌入生姜汁5ml,呷服,2小時服1次。

白蔻仁5g,服湯劑前嚼服2粒(吐出渣滓)。

③紅參10g,切成薄片,每次口含2-3片,待其變軟后嚼服。

效果:服藥1劑,嘔吐停止。為鞏固療效,續服1劑。

轉用柴芍六君子湯加味疏肝運脾、和胃降逆以善后:柴胡10g,白芍10g,黨參10g,白術10g,茯苓12g,甘草3g,法夏5g,陳皮5g,干姜3g,生姜3g,黃連3g。

此方共服26劑,每日配服紅參3g(服法同前),連服1個月。

1年后追訪,胃痛、嘔吐未復發,身體比較健康。

[學生甲]本例慢性淺表性胃炎,表現為食后不久即嘔吐黏涎及少量食物,迭經治療乏效,身體極度虛弱,老師出一干姜黃芩黃連人參湯原方加生姜汁,藥味少,劑量輕,但奏效迅速,且時隔1年未復發,值得借鑒。老師常說“精方簡藥亦能起大癥”,真是百聞不如一見!

[老師]選用干姜黃芩黃連人參湯,是取干姜溫胃祛寒,芩、連清膽撤熱,黨參(人參)匡扶正氣。此為針對病機而出方,不是見嘔止嘔。

[學生甲]老師對本例嘔吐病機的分析以及選方用藥,借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條:“傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之”。

但教科書及大多數注家皆言本條的病機是上熱與下寒互相格拒,老師卻言胃寒膽熱,有何根據?

[老師]確實是借鑒了這一條,但我的理解有所不同。

第一,把本條嘔吐的病機歸結為“寒熱相格”或“上熱與下寒互相格拒”,語涉空泛和抽象,落不到實處。

第二,本條“傷寒本自寒下,醫復吐下之……”是說病人本來就是虛寒下利,而醫者還用吐下方藥,世上哪有如此昏庸的醫者?——所以《醫宗金鑒》說:“寒下之下字,當是格字,文義始屬藥。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩連之藥不合”。

第三,古醫書上“關”與“格”是對峙文字,關指二便不通,格指格拒不食或食入即嘔。本條“寒格",義亦取此,不是什么“寒熱格拒”。

再看本例嘔吐患者,口干苦,大便少而不暢,小便黃,舌淡紫,苔微黃薄膩,脈弦細稍數,顯然是夾有膽腑郁熱。我這樣說,絕不是想用本例嘔吐的治驗來解釋359條,只不過提供一點臨證思路而已。

[學生乙]干姜黃芩黃連人參湯主治“食入口即吐”,本例則是食后約半小時才吐出,怎能借用本方呢?

[老師]我認為,食后約半小時才嘔吐,也屬于“食入口即吐”的范疇。因為“食入口即吐”是與“朝食暮吐,暮食朝吐”的胃反證相對而言。后者純屬脾胃虛寒,前者則夾有郁熱。

[學生丙]老師借用本方,用量極輕,但又重加生姜,不慮其增熱嗎?

[老師]寒格熱擾,土敗木乘,難以受藥的嘔吐,最難處方。唯小劑濃煎呷服,可冀其不吐或少吐。生姜是止嘔圣藥,雖重用30g,但不是同煎,而是搗爛取汁,每次只用5ml生汁兌入藥液中,不會增熱。

陳修園推許本方治療“諸凡格拒”,可謂獨具慧眼。根據他的經驗,“若湯水不得入口,去干姜,加生姜汁少許,徐徐呷之,此少變古法,屢驗"?!覛v來使用本方治療頑固性嘔吐,均加生姜汁而不去干姜,亦屢驗。

[學生乙]如果陳修園的說法是對的,那么本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了

[老師]不能那樣理解,例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者,就不可誤用??马嵅f過,“凡嘔家夾熱者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”。據《辭?!方忉?,晏就是“平靜;安逸”。請大家仔細玩味柯氏這句話,確有其金針度人之處。

[學生丙]老師曾用旋覆代赭湯加生姜汁迅速治愈過幾例頑固性嘔吐,這次為何不用呢?

[老師]本例不僅進食吐食,而且服藥吐藥,既然前醫已經用過旋覆代赭湯而乏效,即使加入生姜汁,也難以矯正旋覆花的劣味,唯恐重蹈服藥吐藥的覆轍!

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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