烏梅丸原方治療頑固性腹脹醫案

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所屬分類:經方論治

患者,女,48步,1992年10月20日診?;颊?年多來肚臍兩側經常作脹,入夜加重,劇時輾轉難寐;或雖倦極而昏昏似睡,亦每在凌晨2-3時許,肚臍兩側之腹壁脹急而高高膨起,因脹滿難忍,患者必披衣而坐,或下床散步,且自行揉按良久,待脹滿稍輕,方才漸漸入眠。

曾經做驗血、B超、X片、腸鏡等多項檢查,均未發現病灶,經中西藥治療乏效。

刻診:癥如上述,面帶戚容,略呈青黃色,口苦咽干,納差,大便不成形,排出不暢,月經先后無定期,舌質偏紅,苔薄黃,脈弦略數,不任重按。

檢視歷服方藥,有用柴胡疏肝散、厚樸三物湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等疏肝行氣破氣者,有用香砂六君子湯合保和丸半補半消者,有用補中益氣湯塞因塞用者,共約40余劑,終乏一效。

思之再三,連擬數方,皆不如意。

[學生甲]本例腹脹,脹在肚臍兩側,已歷1年多,諸方乏效,審證求因,腹脹甚至腹壁高高膨起,必有滯氣壅塞于內,則行氣破氣應為正治,——但已選用疏肝行氣、消積破氣無效;反其道而行之,塞因塞用亦無效,堪稱頑固性腹脹。

老師]本例頑固性腹脹,嚴格地說其病名應是“嗔脹"。四診合參,其基本病機是木土失和,即肝膽與脾胃的整體功能失調。

具體言之,第一,腹脹在肚臍兩側,其病位顯然在肝經。第二,凌晨2~3時為丑時,按“子午流注”學說,丑時為肝經主令之時;腹脹特甚者,肝氣最旺而乘勢凌脾也。第三,面部略呈青黃色,口苦咽干,為肝氣旺而膽火郁,且逆而炎上。第四,納差,大便不成形、排出不暢,為中土因木乘而呈虛寒之象。

綜合觀之,屬肝氣旺、膽火郁、脾胃虛的綜合性證候。

忽憶10年前類似治驗。遂投烏梅丸改湯一試。

且按烏梅丸原方各藥間之比例擬方:

烏梅40g,北細辛9g,干姜15g,黃連6g,熟附片9g(先煎),當歸6g,焦黃柏9g,桂枝9g,紅參9g,川椒6g,3劑,水煎服。

效果:當夜僅服頭煎,至凌晨肚臍兩側未再脹急而高高膨起,次晨起床自覺腹脹大減。服完3劑,腹脹完全消失。隨防4年未復發。

[學生乙]今老師僅出一烏梅九原方,嚴格按照原方各藥間的比例擬方,竟然僅服頭煎即顯效,連服3劑腹脹全消!難怪江爾遜老先生常說“烏梅丸常有意外之效”,但烏梅丸中并無一味行氣破氣之藥,何以用之效若桴鼓?

[老師]依我之見,嗔脹一證,實為寒熱虛實混處?!糇窳洷孀C,則涉及厥陰、少陽、太陰、陽明四經;若按臟腑辨證,則涉及肝膽脾胃四個臟腑。涉及面如此廣泛的木土失調證候,泛泛行氣破氣,或半補半消,或塞因塞用,均為不曉此中三昧!

也正因此,對于該病來說,遣選對證之方大不易!——所幸烏梅丸方大異其趣。

方中重用烏梅,取其至酸之味,至柔之性,入肝經以斂肝瀉肝(肝以散為補以斂為瀉);又以川椒、細辛、干姜、熟附子、桂枝之辛溫剛燥配黃連、黃柏之苦寒,則寒熱剛柔并用,泄厥陰而和少陽。復以人參、當歸甘溫補陽明。

合而視之,烏梅丸確實堪稱從整體上綜合調節木土失和證候的最佳復方,所以治療本例頑固性腹脹,奏效快捷而出人意料。

[學生丙]據說老師治療脘腹脹、脅脹、小腹脹、肩背痛脹等諸多脹癥,凡屬于氣機壅塞者,即使不用烏梅九,亦必于當用方中,重加烏梅30-60g,屢奏捷效。用斂澀藥治療脹癥,在理論上也是說不通的。

[老師]烏梅一藥現代將其歸入斂澀藥類,僅記載其斂肺、澀腸、生津、安蛔之效,而不言其開通暢達之功。

考諸古籍,《神農本草經》謂烏梅能“下氣";《肘后方》謂烏梅可救治“心腹脹痛”;《本草綱目》引“龔氏經驗方”謂烏梅治“梅核膈"?!泊朔N種功效,非開通暢達氣機而何?古籍上原本有此記載,而拿到臨床上去驗證,又果真如此,套一句文言說:“復奚疑乎"!

[學生乙]我注意到老師說本例的病名應是“嗔脹”,不知這一冷僻病名出于何書?

[老師]出于《黃帝內經·素問》一書,原文是“厥陰氣至為嗔脹”;“濁氣在上,則生嗔脹”。查《辭?!方忉尅班?字:(chen嗔),脹起,即脹滿而鼓起。

有人說“濁氣在上則生嗔脹”好理解,而“厥陰氣至為嗔脹”不好理解,其實“濁氣在上”言其結果,“厥陰氣至”言其原因。

具體分析:厥陰屬肝,為風木之臟;厥陰肝氣旺,則合少陽膽火侵凌陽明中土,致中土虛而失卻升清降獨之職,濁氣上逆而生嗔脹?!@樣理解,便將原因與結果,即病因與癥狀統一起來了。

[學生甲]老師再三強調烏梅丸是從整體綜合調節土木失和證侯的最佳復方,這一新穎提法我是第一次聽到,——長期以來,在大家的印象中,烏梅丸是治療蛔厥證的專方。而中醫的 厥證,相似于西醫的膽道蛔蟲癥,這就大大限制了烏梅丸這一千古名方的使用范圍。

[老師]歷代不少醫家把烏梅丸視作蛔厥專方,說什么烏梅丸苦酸辛同用,使“蛔得酸則靜,得苦則下,得辛則伏”,說得活靈活現,好像親眼目睹,其實不過是假設或推測而已。

觀《傷寒論》烏梅丸方證條文最后有“又主久利”四字,清代傷寒名家柯韻伯據此而言曰:“看厥陰諸證與本方相符,下之利不止,與又‘主久利’句合,則烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣”。又曰:“仲景此方,本為厥陰諸證立法,叔和編于吐蛔條下,令人不知厥陰之主方,觀其用藥與諸證符合,豈止吐蛔一證耶”。

現代中醫高?!秱摗方滩囊嗤耆杉{柯氏的卓見,還進一步指出:繼柯氏之后,《醫宗金鑒》、章虛谷等皆強調烏梅丸為厥陰正治之主方,是符合烏梅丸組方精神與臨床實際的。

本方重用烏梅,既能滋肝,又能泄肝,酸與甘合則滋陰,酸與苦合則泄熱,是烏梅丸配伍意義的主要方面。另一方面辛與甘合,能夠溫陽;辛與苦合,又能通降,所以用于厥陰病陰陽兩傷,木火內熾最為允當。

[學生乙]把烏梅九視作蛔厥專方確實違背了仲景本意。記得80年代初期江老曾撰文指出,后世醫家對蛔厥的理解也是有違仲景本意的

[老師]江老提倡讀仲景之書,要奉原著為圭臬,一字一句都要弄個水落石出。

觀《傷寒論》厥陰病篇烏梅丸證(338條)原文:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也?;棕收?,其人當吐蛔;今病者靜而復時煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復止;得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔,蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利”?!獨v代醫家注解此條之蛔厥證,皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解,今則徑謂蛔厥與西醫之膽道蛔蟲癥相類似。

但江老治多例蛔厥,既不腹痛吐蛔,也不厥逆,卻與原文對蛔厥證“靜而復時煩,……須臾復止”的生動描繪相符合。

如曾治某患兒,1歲半,麻疹愈后陣陣心煩。初診為麻后余熱,予養陰清心之劑不效,煩躁益頻,每見家人進餐即索食,甫入口,煩躁大作,遍地滾爬呼叫,約1分鐘許復安靜如常。

江老親見此狀,恍然大悟曰:“此非蛔厥乎”!——烏梅丸方證中描述蛔厥的特征為“今病者靜,而復時煩,……蛔上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔又煩者,蛔聞食臭出……”與此患兒的癥狀特征完全符合。

遂投烏梅丸改湯,去方中的桂、附、姜、辛等溫燥藥,加川楝子、檳榔、鶴虱等驅蟲藥。服1劑,次日大便下如污泥,中有蛔蟲無數,或死或活,從此不再煩躁矣。

江老又曾治某患兒,5歲,麻疹愈后陣陣煩躁,發作時咬人,甚至自咬手指手背,致令雙手化膿感染。入院后西醫診為“麻后腦病",予鎮靜劑治療10余日無效。其煩躁亦以得食而作、須臾復止為特征,江老亦診為蛔厥,按法用烏梅丸加減治之,果連日不斷排出蛔蟲數十條,煩躁亦愈。

如果江老不能熟記烏梅丸方證原文,或雖能熟記,但臨證時“相對斯須,便處湯藥”,如何識得蛔厥真面目?江老說他每玩味烏梅丸方證條文時,未嘗不遙想仲景當年,若非親見其癥狀特征,如何能描繪得如此形象生動、精細入微!

他曾指出,古今注家對蛔厥的解釋也有至理而不可偏廢,但烏梅丸方證條文本為論述臟厥與蛔厥的區別,前者言“其人躁無暫安時”,后者言“病者靜而復時煩,須臾復止”。皆言煩言躁而未言疼痛與厥逆,如果我們,一見“厥”字便意會為昏厥,則去道遠矣。又前案系蟯蟲為患,可知蛔厥之蟲患,非只蛔蟲之一端也。若非躬親體察,焉能有此發現?

[學生丙]讀老師20多年前發表的運用烏梅丸的醫案,發現多不用烏梅丸原方,而是用加減方。如用椒梅湯治小兒久瀉傷肝陰,用連梅湯治小兒久瀉傷腎陰等。

之所以如此,據說是老師早年受葉天士、吳鞠通影響很深,在用烏梅丸時,亦遵葉、吳慣例,多不用方中的桂枝、細辛、黃柏,是這樣的嗎?

[老師]是的。葉天上治療木邪犯土的瘧和痢,必用烏梅丸化裁,多不用方中的桂枝、細辛、黃柏;吳鞠通則一脈相承。

我早年對此不僅盲從,而且還“小心求證”,為之找理論根據,說什么這3味藥既不入厥陰肝經和少陽膽經,也不入太陰脾經和陽明胃經,用之無所裨益。

而閱歷漸多,方知理論歸理論,臨證時這3味藥,尤其是桂枝與細辛,還是不去為妥。

曾治一媼,常年腹脹、嘈雜、胃灼熱,諸方少效,乃試用烏梅丸,因其熱象較明顯,便減去桂、附、姜、辛,服3劑效不彰;遂復入附,姜,又服2劑,效亦不佳;不得已將桂、辛一齊加入,即使用原方,1劑即奏顯效。

從此使用烏梅丸,無論有無熱象,均徑用原方不加減。

中藥歸經理論認為桂枝與細辛不入肝經,臨床上卻未必如此。

曾治本院一媼,年近6旬,宿患腎上腺皮質機能減退癥,體質很差,更苦于經常小腹作脹,曾遍用消食行氣、疏肝解郁、溫陽補腎等方藥,毫無一效,失去治療信心。我診其脈,弦細而緊,舌淡紫,考慮為寒滯厥陰肝經,試投當歸四逆加吳茱萸生姜湯,方中重用桂枝30g,北細辛20g(先煎半小時),僅服2劑,小腹脹全消。至今近10年,小腹偶爾作脹時,便照服此方1-2劑即消。

可見桂枝與細辛按歸經理論不入肝經,但病人服后卻是歸了肝經的。有一句西方諺語說:“理論是灰色的,而生活之樹是常青的”。中國人則說:“實踐出真知”。如此而已,豈有他哉!

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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