胃下垂的中醫治療醫案二則

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所屬分類:中醫醫案

案1:患者,女,36歲?;驾p度胃下垂(胃小彎角切跡在髂嵴連線下4.5cm)5年,長期服補中益氣丸及單驗方不效。

刻診:形體瘦弱,面色蒼黃,腹脹下墜,餐后加重,噯氣,大便時干時稀,舌邊尖紅,苔黃白相間而膩,脈弦弱。

案2:患者,女,38歲?;驾p度胃下垂(胃小彎角切跡在髂嵴連線下4cm)7年,迭服中藥乏效。

刻診,形瘦體弱,面色青黃略顯晦暗,腹脹,餐后加重,胸脅滿悶,心煩易怒,口干,便秘,舌紅,苔薄黃少津,脈弦細稍數。

[老師]胃下垂是西醫病名,系指人站立時胃小彎角切跡低于髂嵴連線,屬器官性病變,中、重度者較難治。

我說較難治,是就單用中藥將下垂的胃提升到正常位置而言,并不是說大大減輕甚至基本消除臨床癥狀有多么困難。

[學生甲]迄今為止,胃下垂似未找到一致公認的相對應的中醫病名,大概是癥狀太多的緣故吧。眾所周知,胃下垂的主癥是腹脹,餐后加重,可伴有納差、胃痛、便稀或便秘,短氣乏力等等,很難與任何一個中醫病名完全對上號。

查閱現代中醫文獻,有將胃下垂歸入“腹脹”、“腹痛”、“胃脘痛"進行辨證論治者,分型繁瑣,持論空泛,令人無所適從。更有簡單地將胃下垂與李東垣的中氣下陷對號入座而倡用補中益氣湯者。

[老師]我過去治療胃下垂,也曾囿于脾胃之一隅,畫地為牢,難免技窮之嘆!乃尋求古訓,借鑒而醫,進行反思。

第一,從主癥看,胃下垂的主癥是腹脹,餐后加重,方書歸咎于脾不運化。脾何以不運化?肝旺乘脾故也?!端貑枴吩啤柏赎帤庵翞猷撩?,則厥陰肝木病變為矛盾之主要方面。

第二,從病位看,胃下垂的病位僅僅在脾胃嗎?西醫的胃下垂,相當于中醫的“胃下”、“胃緩"?!鹅`樞》云:"胃下者,下管約不利?!笔裁词恰跋鹿堋??近代解剖學證實,古人所稱的“下管”,就是胃膈韌帶和胃肝韌帶。胃下垂之發生,就是由于這兩條韌帶松弛下垂,無力撐托胃體所致。大家知道,韌帶屬筋,而肝主筋,筋病應治肝。

第三,從體質看,胃下垂多見于形瘦體弱,面蒼帶黃的木形之人。

若以上認識不謬,則胃下垂可以從肝論治,或以治肝為重心,則順理成章矣。

[學生甲]胃下垂的主要病位是在脾胃,老師卻把肝作為治療的重心,且治之有效。上述老師的這一番解說比較新穎,但不知“木形之人”到底是何許樣人?

[老師]“木形之人”是中醫體質學概念?!鹅`樞》將五行學說運用到中醫體質學領域,按照人的膚色、體形、體力、智力、心理等等特征,將人類歸納為木、火、土、金、水5種類型。

木形之人的膚色、體形特征為:“似于蒼帝,其為人,蒼色,小頭,長面,大肩,身小,手足好”,其智力、體力、心理特征為:“有才,勞心,少力,多憂,勞于事"。

據我長期臨床觀察,形體瘦弱,面蒼帶黃的木形之人,容易罹患肝、膽、脾、胃方面的慢性病,大概這類人肝氣易偏旺,即肝的氣機、氣化與自我調節功能容易出現紊亂吧。

[學生甲]西醫也說胃下垂多見于體形瘦長無力者,這與中醫說的“木形之人”可謂不謀而合。胃下垂患者有的還伴有肝、腎下垂,西醫無特殊療法。中醫治療胃下垂,除內服中藥之外,還可以針灸,針灸與藥治并舉,配合飲食療法、體育鍛煉,療效更好,老師以為然否?

[老師]對!

[學生乙]我也在思考老師論治胃下垂的思路。胃下垂的主癥是腹脹、餐后加重,老師將其歸結為木土不和。

這種木土不和內涵豐富,不是簡單的肝脾不和。

如第1例是肝旺脾虛、膽熱胃寒;第2例是肝脾陰虧,膽郁胃燥,總之是肝、膽、脾、胃4個臟腑的功能都有失調,必須從整體上全方位地進行調節。

而符合此等治法的方藥,首推《傷寒論》的烏梅九。烏梅九寒熱剛柔補瀉升降并用,瀉厥陰、和少陽、護陽明面面俱到。特別是重用烏梅斂肝以瀉肝(肝以散為補,以斂為瀉),合桂枝平肝(木得桂則枯),于酸斂之中大具開通之力,故老師治療木土不和的腹脹,最善重用烏梅。

第2例除了胃下垂的共有癥狀之外,還有胸脅滿悶、心煩易怒、口干便秘等,屬于木土不和中的肝脾陰虧、膽郁胃燥之證,故用一貫煎合四逆散養肝益脾,舒膽滋胃。

我想,臨床上一定還有其他不同的證型,遇之者應一隅三反,不可生搬硬套。

[老師]對!既不能淡化辨證論治,亦不可忽視辨病用藥。

  案1:考慮為木土不和——肝旺脾弱,膽熱胃寒之證。

予烏梅丸加味:

烏梅40g,川椒10g,熟附片10g,桂枝10g,北細辛10g,干姜30g,炒枳殼30g,蒼術30g。

每日1劑,餐前半小時服藥,餐后右側臥半小時。

效果:服至6劑,腹脹大減,舌質傾向正常,黃白膩苔消退過半。

續服18劑,諸癥消失、經鋇餐復查,胃在正常位置。

  案2:考慮為木土不和——肝脾陰虧,膽郁胃燥之證。

予一貫煎合四逆散加減:

沙參30g,麥冬30g,黃精30g,瓜蔞仁20g(炒搗),生地15g,柴胡10g,白芍30g,炒枳殼30g,炒決明子30g,肉蓯蓉30g,杏仁15g,黃芪30g,蒼術30g。

服法、將息如案1。

效果:服至6劑,腹脹大減,大便通暢。

上方去決明子、生地,加生麥芽30g,續服12劑,諸癥若失。經鋇餐復查,胃在正常位置。

[老師]我近年來不囿于“脾胃病變”之說,而是側重從肝論治胃下垂,效差者固有之,效佳者亦不少。茲錄治驗2則,供大家參考。

[學生甲]思考老師提供的2例胃下垂治驗,第1例從厥陰病論治,用厥陰病主方烏梅丸加黃芪、枳殼、蒼術;第2例從肝脾陰虧、膽郁胃燥論治,用一貫煎合四逆散,也加了黃芪、枳殼、蒼術,看來這3味藥物屬于辨病用藥。

[老師]是的。據現代藥理研究,枳殼能興奮胃腸平滑肌,有升提下垂內臟的作用。但枳殼重用,有開破耗氣之弊,故加等量黃芪升補元氣以斡旋之。胃燥者豈能使用蒼術?遑論重用!但臨床實踐證明,蒼術重用,既能和胃降濁,又能運脾斂精,并不增燥。

[學生甲]我剛才提到過,有人將胃下垂與李東垣的中氣下陷對號入座而倡用補中益氣湯者,我試治過數例,不僅無效,腹脹反而加重。

[老師]胃下垂不能與中氣下陷對號入座。但臨床上胃下垂確有屬于脾胃升降失調者,可用補中益氣湯,方中重用黃芪30-60g升補脾氣,加炒枳殼、蒼術各30g和胃降濁,療效尚可。

[學生甲]胃下垂表明胃氣降而太過,應當使用升提藥物。老師說使用補中益氣湯升補脾氣時,還要加炒枳殼、蒼術各30g和胃降濁,其中枳殼開破降氣力宏,升提猶恐不及,再雜以沉降之藥,不好理解。

[老師]你覺得胃下垂表明胃氣降而太過,是把胃下垂與胃氣降畫上了等號。大家知道,脾胃共處中焦,為升降之樞紐。脾氣升,則運化、輸布精微于四旁;胃氣降,則受納、腐熟水谷,傳送糟粕于體外。

所以脾升胃降,本是生理之常,斷無脾氣升而太過,或胃氣降而太過的病理。

胃下垂不是胃氣降而太過,恰恰相反,應是胃腑壅滯,氣機紊亂,胃氣當降而不降,換言之,不能保持脾升胃降,以及胃實則腸虛、腸實則胃虛的生理狀態。明乎此理,思過半矣!

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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