半夏瀉心湯加減治療胃脘痞滿隱痛

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所屬分類:中醫醫案

患者,男,55歲,1998年11月5日診。胃脘痞滿隱痛半年。曾經胃鏡檢查診斷為:①慢性淺表性胃炎(體、竇);②膽汁返流性胃炎;③十二指腸炎;④食道下段炎。

連續服用西藥胃復安、羥氨芐青霉素、猴菇菌片、嗎丁啉以及中成藥胃蘇顆粒、三九胃泰等2個月余,胃脘痞滿隱痛稍有緩解,一停藥則痞滿隱痛如故。但經胃鏡復查,以上炎變均已顯著減輕,患者感到惶惑。

刻診:面色略帶青黃,表情憂郁,胃脘痞滿隱痛,伴納差、噯氣、嘈雜、吞酸;舌質稍黯淡,苔薄黃膩,脈弦濡。

乃詳詢患者胃脘部之感覺,到底是滿悶堵塞感明顯,還是疼痛明顯?答曰前者。

[老師]胃及十二指腸病變(包括炎癥和潰瘍)是常見病、多發病。

今人有將其完全歸屬于中醫學的“胃脘痛”來治療,不大符合臨床實際。如本例胃脘痞滿隱痛半年,患者自覺最難受的不是疼痛,而是滿悶堵塞,符合《傷寒論》痞證的癥征。

有人說《傷寒論》上本來就有“但滿而不痛者,此為痞”之明訓,可見痞證是完全不痛的,痛的就不是痞證?!苏f值得推敲。

我認為,“但滿而不痛”,是為了與“心下滿而硬痛”的結胸證進行鑒別診斷,此其一;其二,,痞證是否完全不痛?推敲《傷寒論》有關痞證的條文,若系大黃黃連瀉心湯證之“心下痞按之濡”,即按之柔軟者,可能不痛。但若系生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證之“心下痞硬”,即按之有緊束感、抵抗感者,則未必完全無痛?!鴱呐R床上看,胃及十二指腸病變中痛而兼痞與痞而兼痛者都很常見。

醫者握要之圖,在于詳詢患者,以便明確分辨疼痛與痞滿之主次,避免“開手便錯"。

[學生甲]老師的這一見解,可以說與西醫學不謀而合。西醫是辨病治療,但其治療胃及十二指腸的炎癥及潰瘍,都要求明確區分疼痛與飽脹。

疼痛明顯的是胃腸蠕動太過而痙攣,應服解痙止痛藥;飽脹明顯的是胃腸蠕動不足,動力障礙,應服胃腸動力藥如嗎丁啉等?!绻f胃脘飽脹類似于痞證的話,那么消痞除脹的半夏瀉心湯便類似于胃腸動力藥。老師以為然否?

[老師]有一定道理。不過半夏瀉心湯證有2條,一條見于《傷寒論》第149條:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?!薄@大概屬于胃腸動力障礙引起的蠕動不足吧?

但是另一條則見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?!薄饶苤纹?,又能治腸鳴,當作何解呢?可見用胃腸動力學來解釋,難免此通彼不通。而中醫學認為,痞證的基本病機是中焦寒熱錯雜、虛實夾雜、升降失調。運用半夏瀉心湯及其類方來調和寒熱虛實升降以消痞除滿,則是理法方藥絲絲入扣的。

[學生甲]《傷寒論》上共有5個瀉心湯,即大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。老師說的“半夏瀉心湯及其類方”指的是后面的3個吧?

[老師]是的。這3首瀉心湯都以方中的君藥來命名,其實只有1味藥的差別。3方共同的藥物有7味:半夏、干姜、黃芩、黃連、人參黨參太子參代)、甘草、大棗。

其中半夏、干姜辛散溫通以散寒,黃芩、黃連苦降寒泄以清熱,人參、甘草、大棗甘溫以補脾胃之氣虛。如此寒熱升降補瀉并用以消痞除滿。

因半夏瀉心湯證是柴胡證誤下所致,而嘔逆較著,故以半夏為君藥降逆止嘔。清代注疏《傷寒論》的名家柯韻伯認為,半夏瀉心湯“即小柴胡去柴胡加黃連干姜也……倍半夏而去生姜,稍變柴胡半表之治,推重少陽半里之意耳"。此注頗能啟人心智。

生姜瀉心湯,即半夏瀉心湯減少干姜用量,重加生姜為君藥,治脘腹水氣不化之“胃中不和,心下痞硬,干臆食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者”。

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重用甘草為君藥,治療脾胃虛弱,清陽下陷之“下利日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安”。

乃診為痞證。予《傷寒論》半夏瀉心湯加減,冀其辛開苦降,化瘀通絡以消痞止痛。

處方:法夏20g,干姜10g,黃芩6g,黃連6g,太子參15g,蒲公英30g,丹參30g,廣木香10g,烏梅肉15g。

諸藥連煎3次,約得藥液600ml,每餐飯前熱服100ml。服完1劑若無不適,可續服數劑。

二診:服藥后胃脘感覺舒適,連服6劑,胃脘痞滿大減,噯氣、嘈雜、吞酸減輕,胃納漸開,偶爾隱痛。

當地醫者改用小陷胸湯(法夏、瓜蔞仁、黃連)加枳實、銀花、郁金、香附、降香等,服后感覺胃脘不適,大便已??;堅持服3劑,大便稀溏,有時竟完谷不化,胃脘痞滿隱痛加重。遂停服,急來商治。

察其舌質仍黯淡,苔淡黃厚膩,脈弦濡。

此因苦寒泄降太過,致脾胃氣虛,升降失調。

予《傷寒論》甘草瀉心湯原方,冀其和胃扶脾,消痞止瀉。

處方:炙甘草12g,黃芩5g,黃連3g,法夏20g,干姜15g,大棗15g,黨參15g。

三診:服上方4劑瀉止,大便基本成形,胃脘痞滿顯著減輕,仍偶有隱痛。

遂改用散劑緩圖之。

處方:法夏200g,干姜50g,黃連50g,太子參150g,蒲公英200g,丹參300g,廣木香100g,烏梅肉150g,百合200g,臺烏100g,白術150g,茯苓150g,炙甘草50g,陳皮100g,黃芪300g,葛根200g。

藥共16味(實系半夏瀉心湯、六君子湯、合烏湯之合方加味),微火烘脆,粉碎為細末,每餐飯前取6g調開水服。

堅持不輟2個月余,胃脘隱痛消失。偶因情志不暢或飲食不調而致痞滿隱痛,均較輕,且服半夏瀉心湯合丹參飲數劑便可消失。

「學生甲]本例初用半夏瀉心湯取效,因誤服小陷胸湯致完谷不化,二診時用甘草瀉心湯原方,4劑瀉止。瀉心湯之妙,于此可見一斑。但本例用藥我還有兩點疑問:第一,方中重加蒲公英大概是為殺滅幽門螺旋桿菌吧?不然的話,胃寒怎能用寒涼藥呢?第二,患者吞酸,說明胃酸過多,方中還加用味極酸的烏梅,不好理解。

[老師]蒲公英是野菜,可食可藥,甘寒不損胃氣,用于胃熱尤佳。本例胃雖寒而膽卻熱,蒲公英能清膽和胃;又能滋腎疏肝,緩解肝旺;還賴其甘寒滋潤以濟姜夏之辛燥和芩連之苦燥。

至于吞酸還加用味極酸之烏梅,病人亦常有疑問而詰之者。拙意烏梅味雖極酸,服之并不等于增加胃酸。此證脾虛肝旺,用烏梅之極酸斂肝(肝以斂為瀉)以扶脾。若重用之,于斂攝之中又大具開通暢達之力,消痞除脹止痛,效驗堪奇。過去我室曾經討論過使用烏梅丸原方速愈臍腹頑固性嗔脹之治驗,可以互參。

[學生乙]記得老師曾經說過,《傷寒論》半夏瀉心湯證所體現的“辛開苦降”這一治法是有其特定的內涵的,而與后世所稱的辛開苦降有所不同?!吨嗅t名詞術語選釋》解釋辛開苦降:“用辛味藥開通胸膈的痰濕,用苦味藥治胸膈的濕熱,兩者合用,治療胸脘因痰濕熱阻滯而痞悶脹滿、惡心嘔吐等癥,辛味藥如厚樸、枳殼、生姜、半夏、橘皮等,苦味藥如黃連、黃芩等?!边@樣解釋的根據是什么?

[老師]對辛開苦降的這種解釋可能來自清代名醫葉天士的《臨證指南醫案》一書。葉天士治療中焦濕熱內阻之證,用仲景瀉心湯時,必去方中的甘草、大棗,有時連人參亦去之,而加用枳實、杏仁、橘皮、厚樸等苦辛芳化之藥?!粍t葉氏這樣加減,究竟療效如何,今人何從知曉?不過我想,如果去掉瀉心湯中的甘草、大棗、人參都能奏效,必為實證,而非虛證,亦非虛實夾雜之證。

[學生乙]痞還有虛證?

[老師]有。痞者舌淡、脈弱、面色不華,或服辛開苦降方藥而痞滿益甚,必是虛證。

明代張景岳言虛痞的病機是“脾虛不運而痞塞不開”。治宜健運中氣為主,稍佐辛開苦降?!贿^,無論實痞虛痞,都不是嚴格意義上的痞證,嚴格意義上的痞證,應是以半夏瀉心湯證為代表的虛實夾雜之證,且虛多實少;同理,嚴格意義上的辛開苦降法,應是扶正氣、和寒熱、調升降于一爐。由是觀之,治痞不扶正氣,非其治也!

[學生乙]歷代醫家都說半夏瀉心湯證的基本病機是寒熱錯雜、虛實夾雜、升降失調,現代中醫教材亦從此說。我作為一個臨床醫生,總覺得這樣的病機概括,語涉抽象,令人滿頭霧水。我的問題是:寒熱錯雜、虛實夾雜、升降失調這3組極其抽象的病機概括能不能落實到具體的臟腑上?

[老師]為什么不能呢?六經病證既然是臟腑、經絡、氣化三位一體的產物,當然能夠落實到具體的臟腑上?!疽夂疅徨e雜指的是胃寒膽熱,虛實夾雜指的是脾虛肝旺,升降失調指的脾失升清、胃失降濁。

[學生乙]老師的這一“三落實”,真是聞所未聞,不知有無依據?

[老師]在《傷寒論》中,痞證皆因誤下,誤下必傷脾胃,脾胃一傷升降失調,必然波及肝膽。

為什么這樣說呢?大家知道,脾胃共處中焦,為人體氣機升降之樞紐。脾氣升,方能運化水谷精微以灌溉四旁;胃氣降,方能受納、腐熟水谷,傳送糟粕于體外。由此看來,脾升胃降這一生理現象,不僅是脾胃本身功能正常的標志,而且是肝膽功能正常的標志。清代醫家黃坤載說:“肝氣宜升,膽火宜降。然非脾氣之上行,則肝氣不升;非胃氣之下降,則膽火不降?!?/p>

從臨床上看,痞證病因,絕非誤下一端。諸多消化系統疾病,如慢性胃炎、十二指腸炎、膽汁返流性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等等屬于痞證者,多無誤下史?;颊叽蠖嗲橹静粫?、勞逸失度、飲食失節而損傷脾胃。

現在流行“大病進醫院,小病進藥店”,進藥店一看,胃藥多多,琳瑯滿目。于是疼痛與飽脹不分,胡亂購藥。中西成藥漫投,脾胃再受其戕,功能漸漸減退,遷延而成痞證。而其主要病機,并不出胃寒膽熱、脾虛肝旺、脾失升清胃失降濁之范疇。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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