肝硬化伴肝腫大的中醫治療醫案

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所屬分類:中醫醫案

丁某,男,45歲,2001年4月23日初診。因罹患“肝硬化”導致嚴重肝腹水,肝脾腫大,于1996年行脾切除術。術后常服中成藥“大黃?蟲丸”,有時也服用一些保肝藥?,F癥:腹脹,時腸鳴,納差,厭油,下肢腫,天熱即牙齦出血,天氣涼爽即不出血,夜間不易入睡,眠淺易涼,白天頭昏乏力,心前區時隱痛,怕冷,膝蓋以下尤甚,大便先干后稀,時秘時瀉。觀其面色黯黃晦黑,面上赤絲多,唇黯紅,舌絳黯紅,舌底脈絡粗大,苔黃厚腐膩,切得脈沉弦。理化檢查:B超:肝硬化伴肝腫大;少量腹水,胃底食管靜脈曲張。肝功:谷丙轉氨酶(ALT)71U/L,谷草轉氨酶(AST)201U/L,總膽紅素(TBIL)40.8umol/L,直接膽紅素(DBIL)14.7umol/L,白蛋白(ALB)32.2g/L,球蛋白(GLB)55.9g/L,A/G:0.58。

思其舌苔黃厚膩,濕熱蘊結中下二焦證象明顯,故投茵陳四苓散清熱利濕退黃,合四逆散疏肝理氣,再配己椒藶黃丸分消走泄,以去腹水。

茵陳蒿30g 茯苓20g 豬苓30g 澤瀉30g 炒白術20g 漢防己30g 葶藶子20g 酒軍10g 柴胡15g 枳實10g 白芍15g 炙甘草6g

上方水煎服,每日1劑,7劑。

5月10日二診:訴服上方后下肢腫加重,大便溏泄,日2~3次,頭昏明顯,查血壓:95/60mmHg。腹脹,厭油,納差仍如前癥,惟睡眠稍好,入睡容易些。舌絳黯紅,苔黃厚膩,脈沉弦弱??炙庍^寒涼,損傷中陽,改用調肝理脾湯:

川芎10g 當歸15g 白芍30g 炒白術15g 茯苓20g 澤瀉20g 木香10g 枳殼12g 郁金15g 焦山楂15g 桂枝15g 草果15g

上方水煎服,每日1劑,7劑。

5月27日三診:自訴服上方下肢腫消失,頭昏好轉,但牙齦出血增加。仍納差厭油,大便偏稀,胸脅時痛,尤深吸氣時明顯。舌黯紅,苔黃膩滿,脈沉弦偏細。效不更方,于二診方加白曬參15g、土鱉蟲10g、三七粉6g(沖))。后以此方進退,去三七,加丹皮10g、鱉甲10g,調理3個月。9月24日復查B超:肝硬化,未見腹水。肝功:ALT:31U/L,AST:47U/L,TBIL:32umol/L,DBIL:12.8umol/L;ALB:46g/L,GLB:50.1g/L,A/G:0.89。

【侍診心得】“肝硬化腹水”屬中醫“鼓脹”范疇。此案初診治法有誤,源于苔見黃膩,故斷為濕熱之證,卻未能宗仲景明訓,濕熱黃疸需細辨證屬濕重于熱,還是熱重于濕,抑或濕熱俱重。慮其遇熱即牙齦出血明顯,恐辛溫動血,故未敢使用溫燥之品,而以茵陳五苓散去桂枝,所合己椒藶黃丸又屬寒涼之物,致全方寒涼為主,藥后助長濕邪,致下肢水腫反增。二診陳老笑云“要在錯誤中尋找根源”,仔細分析病情,發現雖有熱象,但綜合四診,實乃濕重于熱,所藏之熱,乃濕郁日久所化。結合《金匱要略·臟腑經絡先后病》篇第17條“隨其所得而攻之”之訓,自當利濕為主,清熱為輔,全方藥性當以溫為主。

此病起于肝氣郁結不舒,營血運行不暢,水津凝聚為濕,膽液流通受阻,郁積于肝所致,以肝臟腫大,腹脹有水為主癥。但“見肝之病,知肝傳脾”,濕滯肝臟,疏泄失利,影響脾運,而呈現納呆、厭油、大便先干后稀等征;舌絳黯紅,舌底脈絡粗大提示肝血瘀滯。因此,肝郁血滯,脾虛濕滯,是此案病機。法隨證設,遂立調肝活血,理脾滲濕為基本治法,方投自擬調肝理脾湯。此方由《金匱要略》當歸芍藥散加行氣藥而成,加枳殼、木香、郁金功擅調暢氣機,疏利膽道,三藥兼顧氣液的流通;山楂、川芎、當歸、白芍養血柔肝,祛瘀行血;白術、茯苓、澤瀉健運脾胃,除濕行津,七藥兼顧津血的流通。合而用之,能成行氣、活血、行津、養血功效,法與證合,方可收功。二診加草果意在增強燥濕之力,與桂枝相伍,因有動血之弊,故三診配三七粉以活血止血,后又配鱉甲以軟堅散結,終收良效。

【按語】既然肝臟腫大與氣血津液流通受阻有關,自當疏其氣機,暢其血行,利其水濕,通其膽液,使氣血津液通利,腫大可以漸消。調肝理脾湯以山楂、川芎與當歸、白芍同用,是活血之中寓有補血之法;苓、澤與白術同用,是滲濕之中寓有健脾之意,成為活血而不傷血,補血而不滯血;健脾而不礙濕,滲濕而不傷脾的補瀉兼行結構。其性和平,可以久服,是其優點,不失為治療肝硬化腹水的良方。若見舌質微紅,病性偏熱,加入涼血消瘀的丹皮、大黃,逐瘀之力大為增強,但久服恐損陽氣,只可間斷加入。若見舌質淡胖,病性偏寒,加入一走氣分的吳茱萸,一走血分的桂枝,可以溫陽散寒,通調氣血;若加附子、生姜即成當歸芍藥散與真武湯合用的配伍形式。若舌淡偏虛,加擅補五臟的人參尤其對證。

——本文摘自《陳潮祖醫案精解》

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