歸脾湯合丹參飲化裁治療胃脘痛醫案

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所屬分類:中醫醫案

女患,42歲,1994年8月25日初診。3年來胃脘隱痛,饑時加重,早餐后3-4小時尤甚,喜溫喜按,進食可緩解,常伴吞酸、嘈雜、腸鳴、黑便。

經胃鏡檢查,診為“十二指腸球部潰瘍”活躍期伴“十二指腸炎”、“慢性淺表性胃炎”。

曾服甲氰咪胍、猴頭菌片、痢特靈及三九胃泰、摩羅丹、胃炎合劑等1年余,似效非效。

一中醫診為脾胃虛寒,投黃芪建中湯加高良姜、蓽茇、砂仁等,配服烏貝散(烏賊骨、貝母),連服10余劑,胃脘隱痛及吞酸、嘈雜、腸鳴等明顯減輕,但因出現口干咽燥、齒縫滲血等副作用而輟服,特來商治。

刻診:主要癥征如上述。雖進食可暫時緩解疼痛,但又增脘腹滿悶。面色少華,神疲體倦,寐差夢多,大便色黑,口干不思飲,舌偏淡,苔薄黃欠潤,脈弱稍數。

[老師]我接診時,根據患者已經具備的癥征,如面色少華、神疲體倦、寐差夢多等,可以辨證為一派脾氣心血虧虛之象。

而食后脘腹滿悶,可以責之脾失鍵運。但脾與胃唇齒相依,久病入絡,很可能造成胃絡瘀阻,而致胃失和降。

[學生甲]從臨床上看,胃及十二指腸潰瘍病屬于脾胃虛寒的不在少數。自50年代秦伯未倡用黃芪建中湯溫陽益氣建中治療胃潰瘍以來,醫界宗之者眾,療效亦較可靠。

本例十二指腸潰瘍伴十二指腸炎、慢性淺表性胃炎,以胃脘隱痛、饑時加重、喜溫按為主癥,而用黃芪建中湯加味后,病情明顯減輕,說明其主要病機為脾胃虛寒,這是不能因其連服10余劑后出現一些熱象而加以否定的。

但老師接診后卻辨證為心脾虧虛、胃絡瘀阻,是何道理?

[老師]前醫根據當時的主要癥征:胃脘隱痛,饑時加重,喜溫喜按,得食暫安而診斷為脾胃虛寒,主用黃芪建中湯,當然是對的。我又說脾胃虛寒可能不是主要病機,而是兼夾病機,乃是從服藥后的療效及副作用來反推的。連服10余劑后,出現口干咽燥、齒縫滲血等熱象,其原因可能是:

①脾胃虛寒不是主要病機,而是兼夾病機;②過猶不及,辛熱藥服之過久,造成寒病未已,熱病復起;③伴有大便出血,本應慎用桂枝、高良姜、蓽茇等溫燥動血藥物。

[學生乙]老師一方面肯定前醫診斷為脾胃虛寒是對的,一方面又說脾胃虛寒可能不是主要病機,豈不自相矛盾嗎?

[老師]看似自相矛盾,但用西醫的話說,叫做“修正診斷”。而這樣的事情在臨床實踐中是屢見不鮮的?!蠹抑?,由于受中國傳統文化及思維方式的深刻影響,中醫學發展到今天,仍然屬于“唯象”醫學。在臨床上,中醫診斷倚重唯象,即根據“有諸內必形諸外”的規律,“視其外應,測知其內”。在這里,“外”即疾病的外部現象,“內”即疾病的內部本質。

本質與現象本來就是一對矛盾,而本質的充分暴露是有一個過程的。記得馬克思曾說過:如果事物的現象形態和本質是直接合而為一的,一切科學就都是多余的了。因此,臨床醫生有時不能一下子把握住疾病的本質,就難免不出現前后不一致的診斷結論

考慮為心脾虧虛,胃絡瘀阻之證。

治宜健脾養心,通絡和胃,選用歸脾湯健脾養心,益氣補血,合丹參飲行氣化瘀,通絡和胃。

用歸脾湯合丹參飲化裁:

黃芪30g,黨參15g,白術15g,炙甘草6g,石菖蒲6g,炙遠志6g,炒棗仁12g,廣木香15g,當歸10g,茯苓15g,丹參30g,三七5g(軋細藥汁送服),囑試服3劑,若無副作用,可多服;另加服本院自制“止血散”(含烏賊骨、白及、三七)。

二診:上方服12劑后,胃脘隱痛僅偶爾發作,吞酸、嘈雜、腸鳴顯著減輕,脘腹滿悶基本消失;精神、體力、睡眠均有所增進。唯大便雖已不黑,但查隱血仍為陽性。舌淡紅苔薄,脈緩弱。

上方加百合30g、蓮米30g(去心),白及30g,4劑,共用微火烘脆,軋為細末,煉蜜為丸,每丸約重10g,每服1丸,1日3次.

效果:8個月后隨訪,知其因懼怕而未做胃鏡復查,但胃脘隱痛及諸癥均已消失,大便隱血陰性。

[學生丙〕老師遇到的大多數十二指腸潰瘍病引起的胃脘虛痛,都是用歸脾湯化裁,是何道理?

[老師]這是江爾遜老中醫的經驗,而江老又是從陳修園治療“心腹虛痛”悟出。修園說:“虛痛即悸痛,脈虛細小或短澀,心下悸,喜按,得食少愈,二便清利,宜歸脾湯加石菖蒲一錢……(《時方妙用·心腹諸痛》)。

大家知道,十二指腸潰瘍引起的胃脘痛,多以隱痛、久痛、饑時痛、喜溫喜按,得食少愈為主要特征,當屬“虛痛”無疑。

而疼痛纏綿,胃納欠佳,脾運亦弱,水谷之精微難化,氣血匱乏,故患者多伴面色少華,心悸氣短,失眠健忘等心脾不足之證。

由于心脾不足,氣血匱乏,使潰瘍病灶失卻溫煦與濡養,“不榮則痛”,故其疼痛經久不愈,病灶的愈合亦難。

像這樣一種“惡性循環”,必須切而斷之。江老認為,歸脾湯作為健脾養心、益氣補血的高效方,就可能切斷這種惡性循環。

據臨床觀察,患者服歸脾數劑到10余劑后,若疼痛漸減,胃納漸增者,其心悸氣短、失眠健忘等多隨之明顯改善,反之亦然。

江老指出,歸脾湯治療本病的良效,不能僅僅歸功于本方之“甘溫補虛”(因甘溫補虛之方甚多)。他引用張景岳的話說:“氣血虛寒,不能營養心脾者,最多心腹痛證,然必以積勞積損及憂思不遂者,乃有此病”?!伺c現代醫學關于消化性潰瘍發病機理的認識堪稱不謀而合。江老強調指出,本病確與七情密切相關,而憂愁思慮傷及心脾者,胃必罹殃。所以他進一步認為,陳修園“歸脾法,二陽旨”(按:“二陽"即足陽明胃)的明訓,實暗寓調暢情志,以恢復高級神經中樞功能的深層涵義。

[學生甲]如何化裁使用呢?

[老師]江老強調,臨床化裁古方,不要只看重單味藥的功效主治,一般不要搞“按癥狀加減”,而要針對病機,盡量從復方整體協同作用的高度來綜合考慮。

如兼肝郁者加柴胡、白芍(寓逍遙散);疼痛明顯或兼滿悶者加丹參(合丹參飲);吞酸者加烏賊骨、貝母(寓烏貝散);便血(黑便)者加烏賊骨、白及、三七(寓止血散);便血過多者酌加紅參;夾寒者加炮干姜(寓理中湯);夾熱者加丹皮、白芍;夾濕者加藿梗、佩蘭;痞痛、噯氣者加旋覆花、生赭石(寓旋覆代赭湯);腹滿者加厚樸、法夏(寓厚樸生姜半夏甘草人參湯)等等。

[學生乙]若為胃潰瘍引起的胃脘虛痛,可以使用歸脾湯嗎?

[老師]可以使用,但要仔細辨證,靈活化裁。

江老認為,胃潰瘍與十二指腸潰瘍雖同屬于消化性潰瘍,但其疼痛及伴隨癥卻同中有異:其一,同是久痛、隱痛、喜按,胃潰瘍疼痛常在食后半小時至1小時發作,俗稱“飽時痛”,夾雜著胃氣不降的病機;而十二指腸疼痛常在食后3小時左右發作,俗稱“饑餓痛",夾實者少。

其二,初痛氣結在經,久則血傷入絡,故兩種潰瘍病均可產生便血,為脾虛不能統血之證。但胃潰瘍常伴嘔血,夾雜著胃氣上逆的病機;十二指腸潰瘍伴嘔血者殊少。

如是審同察異之后,則對于近人習用黃芪建中湯來治療胃潰瘍病,就可以作一番反思了。江老認為,方中的桂枝最能動血,故便血或嘔血者,應當慎用。而江老治胃潰瘍之屬脾胃虛寒者,如伴出血,恒喜用歸脾湯加炮干姜(寓甘草干姜湯及理中湯),且干姜炮黑又能止血;如不伴出血者,則用歸脾湯加桂枝、白芍(寓黃芪建中湯)。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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