長期失眠的中醫治療醫案

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男患,46歲,1996年10月18日診。4年前因事拂逆,郁怒難伸,漸致失眠。4年來常服中成藥,如歸脾丸、養血安神片、朱砂安神丸、柏子養心丸等,臨睡前加服西藥安定。

近半年來失眠加重,每晚必服安定5mg方能淺睡三四小時,且多夢紛紜,怵惕易驚。又因宿患慢性胃炎、慢性膽囊炎,常用三九胃泰、胃蘇沖劑、消炎利膽片等,似效非效,甚是煩惱。

刻診:面容瘦削,略顯晦暗,胃脘滿悶而不痛,噯氣頻頻,口干苦,納差,大便偏干,舌質紅,苔黃粗厚,脈弦沉。

[學生甲]失眠的病機相當復雜,如現代中醫出版物已經羅列出心脾兩虛、心腎不交、肝陽擾動、心虛膽怯、胃氣不和等等,幾乎與五臟六腑都有聯系。

以失眠為主訴來就診者,若其病機單一尚不足慮,若是兩種病機交叉,或兩種以上的病機混雜,辨治就比較棘手?!@樣的情況,恰恰又是臨床所常見的!

[老師]對于病機混雜的失眠,我們必須深究病機,我至少提示兩點:一是治療失眠不能盲目套用安神定志方藥,二是必須有效地治療宿疾或伴見癥。

本例宿疾慢性胃炎、慢性膽囊炎所致的胃脘滿悶、噯氣、口干苦、納差等是失眠的伴見癥,而這一系列癥狀的主要病機——膽熱犯胃、胃失和降,恰恰就是主癥失眠的病機之一。膽熱犯胃往往釀熱生痰,痰熱上擾于心則失眠?!蚤_手重點治療膽熱犯胃、胃失和降便是一舉兩得。

患者長期飽受失眠之苦,唯求安睡,無復他求。然則宿病膽熱犯胃,胃失和降,宿病不除,臥安從來?

今先行清膽和胃,用黃連溫膽湯合小陷胸湯、半夏瀉心湯化裁,使膽寧胃和則易安臥矣。處方:法半夏15g,茯苓30g,竹茹20g,炒枳實15g,黃連5g,黃芩10g,干姜5g,瓜蔞仁15g,太子參10g,蒲公英30g,4劑,安定照服。

二診:胃脘滿悶消失,噯氣、口干苦、怵惕易驚等減輕,大便通暢,睡眠略有改善?;颊呦?,乃續服本方,而停服安定。但當晚便通宵失眠,不得已復用安定如前。服至12劑,納開,口苦除,唯仍不敢停服安定,停服則入睡極難,心煩不安。

察其舌質仍紅,苔黃薄少津,脈弦沉而細。知其膽熱胃逆之證已愈,而露出肝郁血虛之底板。

乃改投舒郁養血的酸棗仁湯加味:酸棗仁30g,茯苓30g,知母12g,川芎10g,炙甘草10g,丹參30g,百合30g,3劑,安定減半服。

三診:睡眠仍無明顯改善,上方加法夏40g,夏枯草30g,高梁米50g。

效果:服3劑,入睡較快,且能安睡四五小時;停服安定,繼服至15劑后,入睡如常人,能安睡五六小時矣。囑將上方制成蜜丸常服。半年后追訪,睡眠大致正常。

[學生甲]本例久治不愈的失眠頑癥,老師接診后沒有急于使用安神藥,而是首先針對其膽熱犯胃、胃失和降的宿疾,投以清膽和胃的黃連溫膽湯合小陷胸湯、半夏瀉心湯化裁,待其宿疾明顯減輕而露出肝郁血虛的底板之后,才使用養肝舒郁安神的酸棗仁湯加味。當然,此前長期服用安神藥時,也在治療膽胃宿疾,可惜治不如法,療效不好。

[老師]失眠難治,徒恃藥餌難為功。古詩有云:“華山處士若容見,不覓仙方覓睡方?!比粍t千方易得,一效難求。

本例失眠頑癥是近年療效較好的驗案之一。除了藥治之外,每診均有一番較為成功的心理疏導,所謂“語之以其善,告之以其敗”,使患者心悅誠服,案中誠難一一贅述。所以,本例之治愈,但愿不是“假兼備以幸中?!?/p>

[學生乙]我常常在想,病機概括都是人為的,中醫關于失眠的病機學說是否可以刪繁就簡、突出重點、注重實用?

[老師]這個思路好!上溯《內經》,失眠的基本病機就是營衛不和,欲究失眠病機,先探睡眠之道。

《靈樞》說:“衛氣行于陽二十五度,行于陰二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止?!拱攵髸?,萬民皆臥,命曰合陰?!贝搜园滋煨l氣運行到陽經,人則清醒;夜間衛氣運行到陰經,人則入睡。到了夜半子時(23-1時),衛氣與營氣交會,天下之人皆入睡。

遙想古代生產力低下,人之嗜欲亦少,先民日出而作,日落而息,法天則地,順其自然,營衛運行不失其道,則失眠者鮮矣。即使失眠,也別無他因,不過營衛不和而已。此即《靈樞》所謂“今厥氣客于五臟六腑則衛氣獨衛其外,行于陽不得入于陰,行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑?!薄宕t葉天士將失眠的總病機高度概括為“陽亢不入于陰,陰虛不受陽納”,其出典便是這段經文。

如何治療失眠呢?《靈樞》出一半夏湯(后世稱為半夏秫米湯):“飲以半夏湯一劑,陰陽已通,其臥立至?!錅?,以流水千里外者八升,揚之萬遍,取其清者五升,煮之,炊以葦薪火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭為一升半,去其滓,飲汁一小杯,日三稍益,以知為度,故其病新發者,覆杯則臥,汗出則已矣。久之三飲而已也?!?/p>

新病失眠,服藥一次即愈;久病失眠,服藥三次亦愈,療效何等神速!

[學生甲]現在單用半夏秫米湯治療失眠是否也有捷效?

[老師]因本方用水、用火特殊而嚴格,我未單獨用過。值得重視者,近代注重實踐、講求療效的名醫張錫純十分推崇本方。

他說:“《內經》之方多奇驗,半夏秫米湯,取半夏能通陰陽,秫米能和脾胃,陰陽通、脾胃和,其人即安睡。故《內經》謂‘飲藥后,覆杯即瞑',言其效之神速也。乃后世因其簡單平常,鮮有用者,則良方竟埋沒矣?!薄獜埵显笇чT生用此方治一位失眠4個月的患者,因其心下滿悶,遂變通其方,先用鮮萊菔120g切絲,煎湯兩杯,再用其湯煎清半夏12g,服之,當晚即能安睡。

而我治失眠頑癥,恒在辨證方的基礎上加法夏30~60g,高粱米50-100g,夏枯草15-30g,頗能提高療效,本例便是。

[學生甲]對此我有兩點疑問:第一,《內經》說失眠的病機是營衛不和,用的卻不是調和營衛之方,而是交通陰陽的半夏秫米湯;第二,照《內經》的說法,《傷寒論》調和營衛的桂枝湯便能治療失眠?

[老師]桂枝“外證得之解肌和營衛,內證得之化氣調陰陽",何嘗不能治療失眠!更遑論桂枝湯的一系列加減方、演變方矣。而營衛即是血氣,血氣即是陰陽,半夏秫米湯能交通陰陽,便能調和營衛,其理法方藥是一以貫之的。

[學生甲]半夏秫米湯交通陰陽的機理是什么?

[老師]半夏生當夏季之半,即夏至前后。夏至一陰生,為大自然陰陽交會之期。取象比類,格物致知,半夏可為引陽入陰而使陰陽交會的藥物。

秫米即高粱米。其色赤養心而引心火下行,液濃滋腎而引腎水上升,猶妙在味甘健脾和胃化痰飲,使中焦通暢無阻隔,則心火易于下交腎水,腎水易于上濟心火。心腎息息相交而成“既濟”之態,睡眠自然安穩矣。

再說夏枯草,《本草綱目》引朱丹溪論夏枯草:“此草夏至后即枯。蓋稟純陽之氣,得陰氣則行枯?!币彩菑年栆幎龟庩柦粫乃幬?,與半夏相須為用,則交通陰陽之力更宏

[學生乙]后世醫家把失眠的病機說得十分復雜,也是以《內經》理論為依據的。老師以為然否?

[老師]是的。后世醫家對失眠病機的大量論述,是對《內經》關于“五神臟”理論的引申和發展。

《靈樞》說:“五臟者,所以藏精神血氣魂魄者也?!币簿褪牵骸靶牟厣?、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、腎藏志?!贝蠹抑?,神、魂、魄、意、志都屬于人類高級中樞神經系統的思維活動。這樣,五臟中任何一臟的功能失調,都可能影響思維活動而導致睡眠障礙。

有人認為此說純屬推理與想象,毫無實驗依據,不值一談,然則注重實驗的現代醫學亦承認,失眠這一人類高級中樞神經系統興奮與抑制功能之失調,時至今日,其病理機制仍不完全清楚。為什么呢?因為連正常睡眠的機制都未完全弄清楚,遑論失眠。

據中國中醫研究院基礎理論研究所孟慶云先生介紹:“現代醫學關于睡眠有抑制擴散學說、中樞學說、睡眠物質三大學說,隨著腦科學、細胞生物學和分子生物學等學科的進展,各學說還在蘊蓄證據,擴大環抱,與時俱新?!薄嗅t研究失眠,自有獨特的眼光與思路,除了傳統理論之外,我們還可以從漢語文學語言的描寫、形容或夸張中來會悟:如“心神不寧”、“意志衰退”、“神魂顛倒”、“魂不守舍”、“魂飛魄散"等等。處在這些神志狀態下的人,能夠睡得安穩嗎?

這還只是“五神臟”的功能失調,還有六腑,如膽,清代沈金鱉據《內經》“膽主決斷”推論:“心膽俱怯,觸事易驚,夢多不詳,虛煩不眠";胃,《內經》明訓:“胃不和則臥不安”;腸,據孟慶云先生介紹,近年來美國哈佛大學的研究者在結腸壁的巨細胞中,發現了引發睡意的因子——胞壁酸,它既能促進睡眠,又有免疫功能。換言之,大腸的胞壁酸缺乏者,則容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列舉了。

不過理論歸理論,近年來我在臨床上經常遇到的失眠癥,有肝郁血虛的酸棗仁湯證、痰熱擾心的黃連溫膽湯證及心脾兩虛的歸脾湯證,而黃連阿膠湯證相對少些。

此外,還要留心兩個較為特殊的證型。一個是“安魂湯證”,其特點是入睡不很困難,但每在夢中驚恐而醒,醒后極難再入睡。張錫純認為是心中氣血虛損,兼心下停有痰飲,才導致驚悸不寐,而用安魂湯治之?!浞接谬堁廴?8g補心血,酸棗仁12g補心氣,生龍骨、生牡蠣各15g安魂魄,法夏、茯苓各9g化痰飲,生赭石12g導引心陽下潛,使之歸藏于陰,以成瞌睡之功。此方我用過多次,確有效驗;若合用半夏秫米湯加夏枯草,療效堪夸。

另一個是小兒夜間輾轉不眠,喜歡俯臥,踢被蓋,多為飲食積滯,宜消食導滯、運脾和胃,稍加鉤藤、蟬衣等平肝鎮靜即可。

至于山窮水盡之際,便歸咎于瘀血作祟,而搬出王清任的血府逐瘀湯來活血化瘀,因其意外之效,有時竟也見到柳暗花明的勝景,我就不贅述了。

附:關于半夏毒性與用量的答問

自《失眠4年》發表以來,陸續收到不少讀者來信,其中約有數十封來信對文中病例第3診重用法半夏40g提出疑問。

如浙江省金華市夏醫師的來信便頗具代表性,信中寫道:“讀了您發表的《失眠4年》,又巧遇一位與您文中所述病例病情極同的患者,失眠近1年,四處求治不效?;颊?,男,47歲,失眠近1年,宿患慢性膽囊炎、慢性胃炎,求治多處。

曾服消炎利膽片、養胃沖劑、血府逐瘀口服液、敖東安神補腦液,效果不甚明顯。來我處就診前,每日需服安定5mg才能淺睡2-3小時。

經我觀察,覺得這位患者與您文章中的那位患者證候極為相似,就斗膽抄用您一診的處方。5劑服完后,患者述說效果較為明顯,很是高興,對我說了不少感謝的話,我就把您的文章給他看。他表示繼續再服藥。按一診的方,又服了7劑。結果,每晚不服安定,可睡4-5小時,若服安定25mg,可睡7-8小時,基本可達正常。

此時病人提出要求:最好能不服安定,也可有正常睡眠。昨日就診,患者膽熱犯胃證候已消除,似有血虛氣滯的表現。遂又抄了您三診的處方:酸棗仁湯合半夏秫米湯。

不料我院中藥房藥師拒不給藥,認為方中法半夏一味用量過大。她說干了半輩子藥師,從未見過法半夏用到40g的方子。我很為難,她是老資格的藥師,說或許是雜志在印刷的時候出了錯誤。我想向您印證校對一下是什么原因,也好對患者有所交代。

筆者在此首先申明:雜志印刷無錯誤。而應當回答的主要問題是:半夏到底有毒還是無毒?半夏可否大劑量使用?

眾所周知,半夏分生半夏和制半夏兩類。生半夏有毒,若用至40g,應注明先煮半小時以破壞其有毒的成分。今則連法半夏即制半夏40g亦拒付之,直令初涉醫林者遭遇滿頭霧水。

拙見認為,資深藥師拒付之是有書為證的。謂予不信,請翻閱歷代本草(包括李時珍的《本草綱目》),無不籠統記載半夏有毒,就連中醫高?!吨兴帉W》亦從其說,且規定半夏用量為5-10g。

《中藥學》是這樣介紹半夏毒性的:“半夏中有毒成分對局部有強烈的刺激性,生食時可使舌、咽和口腔產生麻木、腫痛、流涎、張口困難等。重者,可產生嘔吐,嚴重者可窒息?!贝说榷拘源笠釉?,豈可小視之!

但是需要明確者,此言生半夏生食之。而生食之者,往往是誤食,煮食呢?《中藥學》繼續寫道:“此有毒成分難溶于水,經久加熱可被破壞,"由此可見,生半夏煮熟且久煮后食之,或僅服食其藥液,應當是基本無毒的。

然而《中藥學》由此得出的結論竟然是:“生半夏有毒,內服一般不用”。這就令人費解了?!吨兴帉W》提倡使用姜汁、白礬加工制成的制半夏,還特別注明:生半夏的有毒成分“不能單純被姜汁破壞,而能被白礬所消除”??梢娡耆吓谥埔幏兜闹瓢胂氖菬o毒的。

由此應當得出結論:①制半夏無毒;生半夏有毒,久煮可消除其毒性。②制半夏可用大劑量,不必先煮;生半夏宜先煮半小時以去其毒性,若重用30-60g,以先煮1小時為宜。③若顧慮到半夏炮制不規范而可能殘存毒性,則在使用大劑量(30g以上)時不妨先煮半小時,以防萬一。

行文至此,已可打住。又欲寫幾句題外之言供同道參考:

1,方書之祖《傷寒論》使用半夏的方劑多多,均注明“洗",即生半夏用水洗干凈后入煎,絕非后世使用生姜、明礬炮制之者。而近代名醫張錫純使用制半夏,則深惡其炮制不當,含明礬太多,“相制太過,毫無辛味,轉多礬味,令人嘔吐。即藥房所鬻之清半夏中亦有礬,以之利濕猶可,若以之止嘔吐及吐血、衄血,殊為非宜。愚治此等證,必用微溫之水淘洗數次,然后用之。然屢次淘之則力減,故須將分量加重也"。

2,上文已經回答半夏可以大劑量使用,今再續申之。半夏使用機會多,取效的關鍵是用量:若燥濕化痰,6~10g足矣;降逆止嘔,15~20g不為多;鎮靜安神,必用30~60g

3,生半夏闕功偉哉!頑痰宿瘀致病,特別是癌性疼痛,制半夏無能為力,應當大膽重用生半夏(久煮去其毒性)。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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