喉源性咳嗽的中醫治療醫案

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女患,35步,1991年11月23日初診。宿患慢性咽炎,久治不愈。平時咽喉干澀,微咳。2個月前因重感冒引發劇烈咳嗽,住院7天,中西藥配合治療,全身癥狀基本消失,而咳嗽不減輕。

乃自動出院服中藥,先服金沸草散數劑,咳嗽反而加重;繼服止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑,亦似效非效。

現癥:咽喉干澀,不時發癢,癢則嗆咳,愈咳愈烈,氣促面紅,涕泣俱出,連咳數十聲不止;痰少而呈顆粒狀,極難咯出;晝重夜輕,入睡很少被咳醒,但次晨起床后又劇烈嗆咳不已。納尚可,舌質偏淡欠潤,脈象無明顯異常。

[老師]本例喉癢嗆咳,其病名為“喉源性咳嗽"。顧名思義,其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。

其主要證候是:咽喉干燥、發癢,癢則咳,咳則嗆而持續不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特征性證候。

大家知道,咳嗽是人體的一種自我保護反應,通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產物,可以暫時恢復呼吸道的通暢。所以咳嗽一陣之后,患者多有一種輕松舒適的感覺。

但喉源性咳嗽則不然,愈咳愈不舒服。因為愈嗆咳,則咽喉愈干澀,也愈容易發癢;反之,咽干澀、發癢又容易誘發下一輪嗆咳,如此形成惡性循環。

我早年治療此等咳嗽,亦只知治肺,用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效,有時換方七八首亦似效非效,技已窮矣,病人還埋怨不已?,F代中醫喉科奠基人干祖望老先生積60年之經驗而言曰:“如其把本病作為一般咳嗽而混為一談,治療效果必然無法滿意。因為其所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉”。語出驚人,擲地有聲!臨證者當奉為圭臬,切奠等閑視之!

考慮為風燥傷津液,咽喉失漏養之“喉源性咳嗽”。

病程雖歷2個月,脈亦無浮象,但因治不得法,尚有浮邪。

其治療方法,宜祛風潤燥。

試投喉科六味湯加味:

荊芥、防風、桔梗、生甘草、薄荷葉、僵蠶、白馬勃、射干、蟬衣各6g,木蝴蝶15g,鮮梨皮50g,3劑。

煎服法:冷水浸泡1小時,煮沸10分鐘,連煮2次,約得藥液1000ml,混勻代茶頻飲。

二診:喉癢嗆咳稍減,咯痰較前爽利,口不干而咽喉干,頻飲藥液,只能暫濡,移時又干澀。

上方合養陰清肺湯,冀其祛風潤燥,養陰生津:

荊芥、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉(吞服)各6g,生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g,柿餅30g,鮮梨皮50g

效果:服3劑,咽喉干燥、發癢、嗆咳均顯著減輕;服至10劑基本消失,唯晨起干咳幾聲,或咳出少許黏痰。

改予六和湯合參苓白術散加減以善后。

[老師]《內經》云:“五氣為病……肺為咳”。后世醫家為了執簡馭繁,把咳嗽分為外感與內傷。

外感咳嗽為外邪犯肺,以宣肅肺氣為主;內傷咳嗽為臟腑功能失調,波及于肺,以調理臟腑功能為主,兼宣肅肺氣。

而本例喉癢嗆咳,乃風燥傷津液之證,故用藥性偏溫燥的金沸草散數劑后咳嗽加重,這容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑,亦似效非效,就不大好理解了。

據臨床觀察,止嗽散溫潤平和,不寒不熱,疏風祛痰,宣肺止咳,頗適宜于新久咳嗽,療效確切。而清燥救肺湯宣肺降逆,清燥潤肺;沙參麥冬湯甘寒生津,清養肺胃。此方藥雖不完全契合風燥傷津液的病機,也相距不遠。但本例喉癢嗆咳為“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。

[學生乙]“喉源性咳嗽”這一病名,中醫教材上未見到,不知載于哪一本醫書?

[老師]據干老先生考證,喉源性咳嗽這一病名在古代文獻中似乎尚未見到。干老認為,元代《丹溪心法·咳嗽十六》謂“干咳嗽,難治。此系火郁之證,乃痰郁其中,邪在中”,似乎與本證相類似。

明代《醫學綱目》的干咳嗽,《醫學入門》的干咳,《證治匯補》的郁咳等,也類似于喉源性咳嗽。

近年來有關本證的報道時有所見。限于閱讀范圍,我所看到的首先使用這一病名的是干祖望老先生。而其辨證論治方法,干老已寫入《現代中醫內科學》一書之中。

[學生乙]咽喉屬肺系,治肺即可間接治咽喉,怎能說“所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉”呢?

[老師]“咽喉屬肺系”一語不確切。咽主地氣,屬脾胃;喉主天氣,屬肺。從整體上講,治肺可以間接治喉,但只宜宣發,而不宜肅降肺氣。

大家知道,一般咳嗽為肺失宣肅之職,肺氣上逆,當選用既能宣發又能肅降肺氣的方藥,如金沸草散、杏蘇散、止嗽散等。而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品,如旋覆花、半夏,杏仁,紫菀、百部、冬花等,就不適用于喉源性咳嗽。

為什么不適用呢?因為喉源性咳嗽的主要病機為風燥傷津液,咽喉失濡養,而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機。正如干祖望老先生所說:“凡一切慢性咽炎,主癥就是咽部干燥,其所以干燥,由于液不養咽,津不濡喉。干生燥,燥生風,風生癢,癢則釀成本病,此其一。'諸痛瘡癢,俱屬心火'。干生燥,燥生火,火生癢,這是另一個由津枯而造成作癢的途徑,此其二。這是由慢性咽炎導致喉源性咳嗽的機制”。

由此可見,喉源性咳嗽雖與肺有一定的關系,但與一般性咳嗽相比較,不僅病位不同,病機也不同,怎么能混同施治呢?

由此想到:局外之人,甚至有些局內之人老是抱怨中醫病因病機學說抽象、籠統、含混。其實只要認真地清理整頓一番,其中有不少內容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。

[學生丙]治療喉源性咳嗽的代表方是什么?

[老師]養陰清肺湯。此方載于喉科專著《重樓玉鑰》,本是治療陰虛白喉之方。此方養津生津之力頗宏,可以借用于治療喉源性咳嗽。方中內寓增液湯(生地、麥冬、玄參),潤肺復滋腎,俾金水相生,泉源不竭;又內寓芍藥甘草湯(白芍、甘草),既能滋養脾陰,俾脾氣散精,上歸于肺,灑陳于咽,又能緩急解痙,而減輕嗆咳。

此外,方中還有丹皮涼營,貝母化痰,薄荷散結。前面有人提到,清燥救肺湯、沙參麥冬湯亦為養陰生津之方,應當有效。但經臨床驗證,除非加減恰當,否則療效不佳,倒不如用養陰清肺湯為好。

不過,本病之喉癢嗆咳多因外感誘發或加重,縱然遷延已久,亦往往兼夾浮邪,所以使用本方時,多合用六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)化裁,或先用六味湯加味打頭陣,待掃蕩浮邪之后,再緩用養陰清肺湯緩圖之。

[學生甲]六味湯是治療風寒喉痹方,用于風燥傷津液、咽喉失濡養之證竟見效,更不好理解。

[老師]若真是風寒喉痹,用六味湯時須加辛溫藥以散寒開痹。本方載于《喉科秘旨》,治喉證初起,不論紅白,皆可加減應用。

細析方中6味藥:荊芥辛微溫,祛風解表;防風辛甘微溫,祛風解痙;桔??嗥?,祛痰利咽;生甘草甘平,清火解毒;僵蠶咸辛平,祛風散結;薄荷辛涼,疏風散熱。

綜合觀之,全方藥性歸于平和,不寒不熱,而能疏風祛痰,散結利咽。故無論風寒、風熱、風燥,皆可加減應用。

如風寒加蘇葉、細辛,風熱合翹荷湯,風燥合養陰清肺湯等。

附帶言之,幾年前醫界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方,治愈率、有效率相當高,不少報刊相繼報道。而檢視其“新方”,竟然就是這首六味湯!

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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