金沸草散加減治療咳嗽醫案

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所屬分類:中醫醫案

女患,26歲,1992年10月13日初診?;颊?個月前淋雨受涼,鼻塞流清涕,惡寒,周身酸痛,咳嗽痰多。

服荊防敗毒散合杏蘇散2劑,諸癥顯著減輕,唯咳嗽不減。

因圖速效,改用西藥,口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合輸液7天,亦少效。

不得已復用中藥,先后更醫4人,服藥20余劑,大多為止咳化痰之品,并配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳凈、鮮竹瀝等,仍然咳嗽不止。

現癥:咽喉發癢,咳嗽頻頻,早晚尤甚,痰少難咯,稍感氣緊,時而嗆咳;舌質偏淡,苔白(中根部略厚),脈細帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。

[老師]在肺系疾病中,咳嗽最為常見,但棘手者亦不少,俗云“名醫不治咳喘”,是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌,卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病,你連咳嗽都治不好,還治得好“大病”嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日,猶不敢保其“十全",此中甘苦事,得失寸心知!

[學生甲]咳嗽若遷延失治,有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽,迭用中西藥物乏效,遷延3個月,很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。

[老師]從病史看,初為風寒感冒兼咳嗽,服荊防敗毒散合杏蘇散2劑后,風寒表證顯著減輕,唯咳嗽不減。

此時若撤去辛溫發散,而以宣疏肅降為主,輔以化痰止咳,可能會很快好轉。但病人止咳心切,改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎,及復用中藥專事止咳化痰等,均失于宣疏肅降以逐邪外出,致令風邪戀肺,而遷延纏綿。

再從現癥看,咽癢則咳,氣緊嗆咳,痰少難咯,苔白,脈細帶滑等,亦是“風邪戀肺、肺失宣肅”之象。治之者宜遵“咳無止法”及“不止咳而咳自止”之古訓,無論病程久暫,皆宜以宣疏肅降為主。

若但見病程較長便套用“久咳多虛”、“久咳多內傷”,則誤診誤治矣。

此雖遷延3個月,仍屬風邪戀肺,肺失宣肅之證。

子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減:

旋覆花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荊芥15g,蘇葉10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,枯梗10g。2劑。

二診:咽癢消失,咳嗽大減,咯痰爽利。

上方合止嗽散加減:

旋覆花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荊芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鶴草30g。3劑。

三診:白天已不咳嗽,唯夜間偶爾咳幾聲。

轉用民間驗方“止咳十一味”善后:

當歸、川芎、法夏、茯苓、陳皮、生甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子(搗碎)、川貝母(軋細吞服)各6g,2劑,未服完而咳止。

[學生乙]據我所知,中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方,二版教材為金沸草散,五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等,有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢?

[老師]一種治法可以統率很多首方劑,這就給初涉臨床者帶來了困惑:到底哪一首是高效方?有人說,“條條道路通羅馬”,但并非每一條都是捷徑呀!

據我臨床驗證,以上諸方化裁恰當,雖皆可以治療風寒咳嗽,但是療效有所差別,而以金沸草散療效最佳。

[學生乙]為什么呢?

[老師]金沸草散與其余諸方一樣,體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法,而其特異性在于金沸草(現代多用旋覆花)、白芍、甘草3味藥的關鍵性作用。

古今闡釋旋覆花者,大多以為其只有消痰降氣之功,是囿于“諸花皆升,旋覆獨降”之諺。不可否認,旋覆花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服后往往有胸膈滯氣下降之感)。

但其不可埋沒的功效還有:其味辛,辛者能散能橫行,而能宣散肺氣達于皮毛,一降一宣,便可恢復肺主制節之權;其味咸,咸者入腎,而能納氣下行以歸根,使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出,不復上逆犯肺,便可恢復肺的清虛功能態。

可見旋覆花一味藥之功,竟可使肺胃腎三臟戴澤,上中下三焦通利。而白芍配甘草為“芍藥甘草湯”,酸甘化陰,能滋養肺津,舒緩肺氣?,F代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。

故用本方時,諸藥均可損益,唯旋覆花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。

[學生丙]老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?

[老師]這全是江爾遜老中醫傳授的。江老早年體弱,經??人?,每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用歷驗諸方,毫無寸效??人灶l頻,咽喉發癢,癢則咳嗽,遷延旬余。

他查閱方書,見陳修園《醫學從眾錄》中說:“輕則六安煎,重則金沸草散”。便試服1劑,咳嗽、喉癢即止。他感到驚異,便用于別人,亦收捷效。幾十年來,江老治療咳嗽,無論新久,亦無論表里寒熱虛實,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2-3個月,幾乎遍用中西藥物乏效,服本方數劑而安。以致病人間輾轉傳抄本方,竟亦屢有霍然而愈者。

[學生丁]但古醫書上有兩個金沸草散。一見于《南陽活人書》,由金沸草、前胡、荊芥、細辛、茯苓、生姜、大棗、甘草組成;一見于《和劑局方》,方中無茯苓、細辛,而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋覆花湯,又在《和劑局方》金沸草散的基礎上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散?

[老師]江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是綜合取舍三方,以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。

學問之道,貴與年俱進。江老使用本方幾十年,積累了一整套行之有效的加減方法,有的加減方法還方中寓方,大大地拓寬了本方的適用范圍。

如乍寒乍熱,加柴胡、黃芩小柴胡湯意);高熱氣喘,加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意);發熱咽痛,加銀花、連翹、射干(銀翹散意);痰多稠黏,加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意);哮喘痰鳴,加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意);發熱惡風、自汗,加桂枝、厚樸(桂枝加厚樸杏子湯意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意);體虛易感冒,加黃芪、白術、防風(玉屏風散意);脾虛食少或便溏,加黨參、白術(六君子湯意);痰涎清稀,頭眩,心下滿,加桂枝、白術(苓桂術甘湯意)。

[學生甲]金沸草散的化裁方法這樣多,表里寒熱虛實都有,初涉臨床者很難全面掌握使用,能否化繁為簡,使之簡捷實用呢?

[老師]其實江老的化裁方法還不止這些,有的是為失治或誤治而設,也有照顧體質的;且均從臨床實踐中來,又能有效地重復使用。

所以我認為,與其削足適履地“化繁為簡”,倒不如扎扎實實地把好風寒咳嗽這一關。大家知道,咳嗽一證,外感居多;外感咳嗽,風寒居多。而治療風寒咳嗽,倘能恰當地遣選疏散風寒、宣肅肺氣的方藥,多能迅速獲效。今人有謂“截斷”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實并非如此。

江老曾秉筆直書道:有一見發熱(或體溫升高)便斷為“風熱”或“痰熱”,而直用桑菊或銀翹輩,或徑用清熱化痰藥及抗生素;有因喉癢或痰少難咯便認作“風燥”或“陰傷”,而恣用潤燥或養陰方藥;有因久咳不止便認作虛咳,而屢進補益藥物者。凡此皆因失于及時疏散、宣肅,而致咳嗽遷延纏綿,甚則轉成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言:"俗云傷風不愈變成勞,夫傷風豈能成勞"?

[學生乙]金沸草散化裁治療外感咳嗽,其治愈率大約有多少?

[老師]80%以上。

[學生乙]治不好的改用什么方藥呢?

[老師]據我臨床觀察,服本方療效欠佳者,約有三種情形:一是旋覆花的藥味苦澀難咽,有的病人服后易嘔逆,因懼嘔而不能竟劑;二是有的病人愈后幾天又復咳(癥狀較輕);三是有的病人總是遺留一個咳嗽“尾巴”,偶爾咳嗽幾聲,如本例便屬之。

諺曰:“甘瓜苦蒂,物無全美”,世上豈有“十全”之方藥?我的處理方法是:服之易嘔逆者,可囑其少量頻服;若仍嘔而懼服者,則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后幾天復咳者,可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽“尾巴”者,則繼服“止咳十一味”(本案三診方),此方流傳在民間,原治肺結核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外癥已解,咳減而旬余不止者,1劑咳止。爾后治驗漸多,便作為外感咳嗽的“掃尾方”來使用。本方藥味十分平淡,但組合離奇,很難強為之詮解。

還須說明的是,極少數外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽雖減,但繼服“止咳十一味”后,卻不能掃尾,漸漸干咳無痰,夜間加重,舌凈無苔。此時可試用我擬的“頑咳方":玄參15g,麥冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鶴草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,紅花6g,蘆根30g,生牡蠣30g。若個別病人服本方2劑后,干咳減輕而不止者,可與清燥救肺湯交替服用,以收全功。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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