虛人感冒,短氣乏力,低熱盜汗的中醫治療醫案

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所屬分類:中醫醫案

患者,女,39歲,2002年8月27日就診。2月前受涼,惡寒發熱,服藥無效,外寒未解,內熱漸盛,體溫高達39.2℃,急忙輸液,口服撲熱息痛片,汗出熱退,移時復熱,如是者7天。

中醫診斷為風熱感冒,予銀翹散加減3劑,體溫降至37.5℃,但汗多、困倦、短氣,大便偏稀。

更醫診斷為氣虛感冒,予補中益氣湯加減3劑,未見顯效,便不愿再服中藥,唯間斷輸液,配服維生素、肌苷、蛋白粉等,體溫一直在37.3℃-37.8℃間波動,遷延至今已2個月。

刻診:低熱(體溫37.2℃),面白神疲,周身酸軟,短氣乏力,微惡風寒,夜熱盜汗,納差,口微苦,大便偏??;舌質較淡,苔薄白膩,脈浮弱,一息五至。

[老師]根據現代經方大師江爾遜老先生的經驗,本例感冒,低熱遷延2月之久,可以診斷為虛人感冒,正虛邪留,樞機不利,使用柴胡桂枝湯加減。40多年前,成都中醫學院首屆畢業生來我院實習時,江老便把這一獨到經驗毫無保留地傳授給了他們。

[學生甲]臨床上怎樣判斷“虛人"?

[老師]“虛人”是指氣、血、陰、陽偏虛之人,如《傷寒論》上告誡不可發汗的“汗家”、“衄家”、“亡血家”等。這些陰陽氣血偏虛之人,有因于遺傳及稟賦不足者,有因于久病致虛者,只要詳盡地占有望聞問切四診資料,不難辨識。

[學生乙]《傷寒論》上說的這個“家”、那個“家”,畢竟是一些特殊的例子。如本例低熱2個月,選用中西藥物乏效,具有一派明顯的虛弱之象,也不難辨識。但若是感冒初起,或者說一般的感冒病人,您怎樣判斷他到底是不是“虛人”呢?

[老師]這需要經驗。什么經驗呢?簡而言之,“因發知受”和“審證辨體”而已。大家知道,中醫病因學說的實質是“因發知受”和“審證求因”。所謂“因發知受”就是根據疾病的發生、發展和變化來推斷病邪的性質和感邪的途徑;所謂“審證求因”,則是對望聞問切獲得的四診資料進行系統的歸納分析和綜合,從而確立證型,以探求病因。

而將中醫病因學的這種獨特的研究方法推廣運用于中醫體質學之研究,我將其稱之為“因發知體”和“審證辨體”。具備此等知體辨體的功夫,自能洞察其“虛”。當然,熟練地掌握這種臨證思維方法,需要細心觀察,長期積累,審同察異,多思善悟,絕非朝夕之功。

辨證為虛人感冒,正虛邪留,樞機不利之證。

  予《傷寒論》柴胡桂枝湯加減:

柴胡15g,黃芩10g,法半夏12g,桂枝15g,白芍15g,甘草5g,生姜10g,大棗10g,茯苓20g,仙鶴草50g,葛根30g。

服3劑后周身輕爽,不再惡風寒,夜熱,盜汗大減,體溫36.9℃。

改予六君子湯合玉屏風散加桑葉、仙鶴草3劑,諸證痊愈。

為增強體質,囑服補中益氣丸1個月。

[學生]我們發現老師治療虛人感冒,使用頻率最高的是《傷寒論》中的小柴胡湯和柴胡桂枝湯,其次是麻黃附子細辛湯。

關于麻黃附子細辛湯治療陽虛感冒,老師已有專文介紹,現在我們想系統學習老師運用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的經驗。

[老師]當年跟江老學習的那批學生,中醫學基礎比較扎實,對老師從不盲從迷信,常有直言不諱的質疑問難者。例如有人問:“方書論治虛人感冒,皆針對患者氣、血、陰、陽之虛,而在常規解表方中,分別輔以益氣、養血、滋陰、助陽之品,而您竟使用小柴胡湯一方統治虛人感冒,有什么根據?"

江老回答道:“因為虛人感冒的病因病機與張仲景《傷寒論》中揭示的少陽病的病因病機'血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏......'理無二致。此皆不任發汗,故可以用小柴胡湯一方統治之。方中人參黨參)、甘草、大棗補益中焦脾土,化生氣血,以為勝邪之本;合柴胡、黃芩、半夏、生姜,從少陽之樞,以達太陽之氣,逐在外之邪,此扶正祛邪之妙用也?!?/p>

以上問與答,問者縱橫捭闔,直指要害;答者引經據典,切中肯綮。我認為,中醫雖有各家學說,理論上難免仁者見仁,智者見智,但中醫的生命力在療效,臨床療效是檢驗中醫理論的唯一標準。

[學生]小柴胡湯是治療少陽病的主方,江老說小柴胡湯可以統治虛人感冒,換句話說,虛人感冒便必然是少陽病,這在理論上說得通嗎?

[老師]當年就有人問過這樣的問題:感冒初起,大多屬太陽病,為什么虛人感冒,就屬于少陽病呢?

江老的回答是:體虛之人,衛外不固,外邪侵襲,可以直達腠理。腠理者,少陽之分也。所以虛人感冒,縱有太陽表證,亦為病之標;縱無少陽正證或變證,卻總是腠理空疏,邪與正搏,故可借用小柴胡湯,從少陽之樞,以達太陽之氣,則太陽之標證亦可除?!僬f,小柴胡湯出于太陽病篇,諸經病證皆可用之,本來就不是少陽病的專方專藥。

[學生]如此說來,江老運用小柴胡湯治療虛人感冒,并不要求具備柴胡湯證的特征性證候,如往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等,也不是仲景所謂“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,而是根據虛人感冒的固有病因病機來使用,這是別具一格的。

那么柴胡桂枝湯呢?《傷寒論》第141條:“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。這是病邪已入少陽,而太陽表證未解。如果說小柴胡湯可以統治虛人感冒,那么小柴胡湯類方——柴胡桂枝湯就更適用于虛人感冒了,老師以為然否?

[老師]對!我治療虛人感冒,更喜歡用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方。小柴胡湯的功用已經明確,而桂枝湯,古人譽曰:“外證得之解肌和營衛,內證得之化氣調陰陽?!笨梢姴窈鹬悠鹾咸撊烁忻暗牟∫虿C。

我初用柴胡桂枝湯時,因慮方中之人參(黨參)壅補,便師法蒲輔周老先生,而用我省梓潼縣所產的泡參代之。泡參體輕有孔,不戀邪,但補力不及黨參。

后來改用仙鶴草30-50g,效驗即彰。仙鶴草又名脫力草,民間用之燉豬肉,治療勞傷羸弱之證,當代名醫干祖望老先生說仙鶴草是中藥的“激素”。此藥扶正力宏而不留邪,絕無西藥激素的不良反應。

尚有值得借鑒者,我市名老中醫陳思義治療產后諸疾,如產后感冒、產后厭食、產后缺乳等,必用柴胡桂枝湯加減,療效歷歷可稽。究之,婦人新產之后,便是“虛人”。

[學生丙]翻閱老師使用小柴胡湯和柴胡桂枝湯治療虛人感冒的醫案,發現柴胡用量少則12g,多則24g。而中藥學教材明確規定柴胡用量為3~10g,還說柴胡“性能升發,故真陰虧損、肝陽上亢證禁用",究以何者為是?還有,半夏性溫燥,黃芩苦寒,用于虛人,是否適合?

[老師]問得好!方書說柴胡有發散、升陽、劫陰之弊,半夏性燥,黃芩苦寒,這3味藥用于虛人感冒,難道沒有顧慮嗎?

江老認為復方的作用,絕不等于單味藥作用的機械相加,況《神農本草經》謂柴胡主“寒熱邪氣”,并未言有發散、升陽、劫陰之弊。至于半夏和黃芩,單用之則偏勝之性見,而在小柴胡湯中,與人參之微寒(《神農本草經》稱人參微寒),甘草、大棗之甘緩相伍,則分毫不顯其溫燥或苦寒之偏性。張仲景使用小柴胡湯于不可汗吐下的少陽病,正因其絕無傷陰耗氣之弊,故可放膽用于虛人感冒。

查閱《傷寒論》小柴胡湯,柴胡用量為半斤;柴胡桂枝湯,柴胡用量為4兩。折合當今臨床用量,半斤為24g,4兩為12g。我習慣用柴胡12~24g,是完全遵照《傷寒論》的。而遇感冒高熱,體質不虛者,柴胡可用30~60g。

續申柴胡之功用:《神農本草經》謂柴胡“主心腹腸胃結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新"。遍覽《神農本草經》,全書載藥365種,其中明言具有“推陳致新”功用者,唯大黃與柴胡二味藥而已。大家知道,大黃苦寒性猛峻,通過清熱祛瘀,蕩滌瀉下來推陳致新;而柴胡苦平性溫和,通過調暢氣機,領邪外出來推陳致新。

大家在研究和運用小柴胡湯及其類方之際,若能高度重視柴胡一藥的“推陳致新”作用,將會大大拓寬其運用范圍的。

——本文摘自《中醫師承實錄:我與先師的臨證思辨》

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