通腑降濁法在臨床上的應用醫案

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所屬分類:中醫醫案

升降出入是人體生命活動的基本形式,正如《素問·經脈別論篇》所說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?!边@是對人體臟腑升降出入功能和水液代謝過程的概括性論述?!端貑枴ち⒅即笳撈分赋觯骸俺鋈霃U則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏。是以升降出入無器不用。故器者生化之宇,器散則分之,生化息矣。故無不出入,無不升降?!闭f明升降出入不僅是自然界一切物質最基本的運動形式,也是人體進行新陳代謝、維持生命活動最主要的基本條件。人體升降出入之所以能保持動態平衡,是靠臟腑的協調運動來實現的。如肝之升發,肺之肅降;心火之下降,腎水之上濡;肝之疏泄,腎之封藏;肺之宣發,腎陽之蒸騰;肺之呼氣,腎之納氣;脾之升清,胃之降濁等等。

脾胃居于中焦,為后天之本,是升降運動的樞紐,升則上歸心肺,降則下歸肝腎,脾胃在升降運動中居重要地位。它們的升降失調必然影響整個機體的升降失常,從而產生多種病變。正由于此,宋、金時代著名醫家李東垣提出了“內傷脾胃,百病由生”的論點,并創立了升陽瀉火、甘溫除熱的用藥法則和有效方劑。他的這些理論,至今仍然有效地指導著臨床實踐。值得提出的是在升降問題上,李東垣特別強調升發一面,而略于潛降一面,這與他的學術思想和當時社會常見疾病的性質有關,是無可非議的。今天,我們在繼承東垣益氣升陽方面成就的同時,對有關臟腑降的方面的生理病理也大有探討的必要。因為升降出入是相輔相成的,是相互制約的。就脾胃而言,脾不升清,則會導致胃之不降;胃不降濁,亦不可引起脾之升清,而出現胃脘脹渴,食少納呆,倦怠乏力等癥狀。因此研究臟腑升與降兩方面的功能,對于防病治病都具有同樣重要意義。

五臟六腑各有升降,但就臟腑相對而言是各有側重并有一定規律的。例如,《素問·五臟別論篇》說:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑?!薄端貑枴の迮K別論篇》也說:“五臟者,藏精氣而不瀉,故滿而不能實;六腑者,傳化物而不藏,放實而不能滿也?!闭f明清陽之氣是上升的向外的,而濁陰是向里、向下降的。同時也說明六腑的生理特點是以降為主,以通為顧的。六腑所降之濁有兩個含義,一是指水谷精微物質之稠厚部分,二主要是指人體在新陳代謝過程中的糟粕,以及升降失調后的部分病理產物,如痰、水飲、瘀血、食積等穢濁之物。一旦六腑失于通降,就必然導致整個臟腑的升降失調,即可以影響清陽上升,也必然引起濁陰不降。由于升降出入、氣機逆亂,就會聚水成飲、積濕成痰、血滯成瘀、食滯為積。這些病理產物又反過來阻滯氣機加重病情,甚至危及生命。造成惡性循環。因此注意調理六腑的通降功能,對于防病治病都有重要的價值,也是本文討論的重點。下面僅舉數案病例試圖說明通腑降濁法(即通降法)在臨床上有廣泛的應用范圍和良好的效果。不妥之處,請同道們批評指正。

  例一:胃脘痛(慢性胃炎)

萬xx,男,64歲,農民。1982年10月15日初診。

患者胃脘脹滿,時感刺痛,食少納呆,泛泛欲嘔,反復發作四年余,加重一月。檢查所見:面色不華,形體消瘦,胃脘痞滿,重按痛加。大便干結,二、三日一行,小便如常。舌質黯紅,苔白黃相兼,脈弦細。纖維胃鏡檢查報告為“淺表性胃炎,胃竇炎"。中醫辨證屬胃失和降,久痛入絡。治宜和胃降逆佐以和血通絡。處方:香附10g,蘇梗10g,半夏12g,陳皮10g,枳殼10g,厚樸花12g,黃芩10g,蒲黃10g,五靈脂10g,大腹皮15g,沉香3g(后下),生姜3片。三劑。

二診(8月19日):胃脘脹滿疼痛若失,飲食增加,前方去蒲黃、沉香,加黨參10g,焦三仙各10g。繼服4劑。

三診(8月23日):諸癥消失。次年隨訪病未再發,飲食正常,體重增加。

按:患者因胃失和降則胃脘脹滿不除,所謂:"濁氣在上,則生?脹”是也。胃氣不降反上逆,則泛泛欲嘔。升降失常,氣機不暢,久則由氣及血。根據其胃失通降,久病入絡的病機,選用香蘇飲合失笑散加減,采用理氣通降佐以化瘀通絡。藥僅7劑,諸癥消失。筆者多年臨證所見,慢性胃炎、胃潰瘍在活動期,純虛者少,而寒熱錯雜、虛實兼見者多,用純補法效多不著,而根據胃的生理特點,以理氣通降為基本法則兼用其它治法,往往收到滿意效果。

 例二:脅痛(慢性膽囊炎急性發作)

張xx,男,45歲,工人。1983年8月5日初診。

主訴:右肋痛反復發作3年余。一年前在某醫院診斷為“慢性膽囊炎”。一周前,感寒后復飲酒,脅痛加重并向肩部走竄痛,伴往來寒熱,口苦咽干,厭油膩。服四環素數日,癥不減反增惡心,大便三日未行,舌紅、苔黃厚膩,脈沉弦。中醫辨證屬膽氣上逆,少陽樞機不利,邪熱侵入陽明胃腑,膽、胃、大腸失于通降。宜和解少陽,通腑降濁。處方:柴胡10g,黃芩15g,生大黃10g(后下),枳實10g,赤芍、白芍各15g,半夏12g,竹茹15g,茵陳30g,蒲公英15g,炒川楝子10g,木香5g,威靈仙20g,姜、棗引。三付。

二診(8月9日):服藥后大便得暢,日行三次,瀉下黃粘稠大便甚多。脅痛頓誠,除尚有惡心外余無明顯不適。按上方加減,處方:竹茹15g,黃連5g,黃芩10g,茯苓10g,枳殼10g,木香5g,金錢草15g,虎杖10g,玄胡10g,炒川楝子10g,赤芍、白芍各15g,威靈仙15g,生甘草10g。五劑。

三診(8月15日):除右脅稍有不適外,別無所苦。予以清肝利膽片調治而愈。

按:肝膽互為表里,膽受肝之余氣,內盛膽汁,膽為六腑之一,亦以通降為順。病則及肝脅痛,或膽汁溢于肌膚發為黃疸,或膽汁積久成石。膽胃相鄰,膽氣不降反上逆犯胃,則胃脘脹痛呃逆,膽熱循經上擾可致頭痛耳聾。本例治療抓住通瀉膽胃積熱,使膽胃大腸之氣暢達和降,而收速效之功。筆者在臨床上治療急、慢性膽囊炎、膽石癥時,總以膽腑宜通降為基本法則,注意分清寒熱及與其它臟腑的聯系,而兼用其它治法,多能取效。

  例三:中風(腦血栓形成)

關某之母,女,68歲,農民。1980年7月8日初治。

患者有高血壓病10余年,常服降壓西藥。7月8日晨起感右半身不遂,跌仆于地,言語蹇澀,即送醫院救治。檢查:神志昏蒙,口角歪斜,痰聲漉漉,右上下肢軟癱。肌力0度。右下肢檢逛腱反射亢進,巴彬斯基征(陽性),血壓180/100mmHg,大便兩日未解,舌質紅、苔黃厚少津,脈沉弦有力。中醫辨證為肝風挾痰上沖犯腦,氣血逆亂,清竅被蒙,擬平肝熄風,化痰開竅。處方:羚羊角粉6g(沖服),鉤藤10g(后下),白菊花10g,石決明30g(先煎),竹茹15g,川牛膝10g,干生地15g,丹皮10g,赤芍、白芍各15g,菖蒲10g,郁金15g。三劑。

7月10日診:病情無明顯好轉,血壓降至170/90mmHg。日晡潮熱,語妄,舌苔黃燥,腹硬滿,大便已五日未行,脈同前。此病即有肝風挾痰上擾又兼陽明腑實證。急則治標,先用化痰通腑降濁論治。處方:全瓜蔞30g,膽南星10g,玄明粉10g(沖服),大黃8g,郁金10g,菖蒲10g。兩劑。另用竹瀝水20ml,每日三次。

7月12日診:藥后大便通暢,日行2次,痰少神清,譫妄、潮熱皆除,且能進食。血壓亦隨之而降至140/90mmHg,肢體活動已有進步。腑氣得通,諸癥好轉,改用平肝熄風通絡法。處方。鉤藤15g,白蒺藜15g,瓜蔞15g,丹參30g,赤芍15g,雞血藤20g,桑枝15g,川牛膝10g,干生地20g,九節菖蒲10g。按此方加減服藥一月,患者神志清晰,言語如常,肢體功能恢復比較滿意,生活能自理、且能從事一般家務勞動。

按:此例急性腦血管意外患者,屬祖國醫學中風之中臟腑類。先有腎陰虧損于下,而致肝風擾于上,頃刻之間,氣血逆亂,臟腑升降失調,風痰瘀血等濁氣上擾神明,蒙蔽清竅,引起突然昏仆,半身不遂諸癥。由于卒然升降失調,多致腑氣不通,從而現便秘、潮熱、譫語等陽明腑證。此時若及時采用化痰通腑法,可使腑氣通暢,氣血得以輸布,有助于臟腑和肢體功能的恢復。這是因為胃為水谷之海,脾胃為人體升降之樞的緣故。本例因兼有陽明腑實證,胃不降濁則樞機不利,雖用前方符合辨證,而效不著,采用通腑化痰后,樞機恢復,整個升降功能亦易調理,為以后平肝熄風通絡創造了必要的條件。另外通腑瀉濁可祛除胃腸積滯,使濁邪不能上擾心神,而間接收到醒腦開竅的作用,可以收到一般直接醒神開竅藥物所達不到的效果。因此在治療中風時,凡具有痰熱腑實證時,及時應用通腑降濁法,對于發揮脾胃為升降之樞的作用,改變中風之氣血逆亂、升降失常、濁氣上蒙清竅這些病理變化,具有重要的理論和臨床意義。

  例四:水腫、關格證(慢性腎炎早期尿毒證)

李xx,文,38歲,農民。初診于1983年8月28日。

患者周身浮腫,惡心嘔吐,心悸氣喘,少尿一周。十三年前曾患急性腎炎,未得根治。近月因勞累、感寒,素疾復發,病勢較前為重。檢查所見:精神萎頓,面色萎黃,全身水腫,肢腫按之如泥。舌淡、苔白厚膩,脈沉細。超聲波檢查,肝脾大小及波型正常,有中等量腹水及胸水。血壓110/70mmHg。尿常規報告:蛋白(+++),紅、白細胞少量,顆粒管型2個。血尿素氮49mg%,血肌酐1.75mg%,二氧化碳結合率35V%。肝功能檢查:白蛋白3g,球蛋白2g。中醫辨證:脾腎陽衰,濕濁不降。急用和胃降濁兼溫陽利水。處方:竹茹15g,半夏10g,茯苓30g,澤瀉30g,白術10g,車前子30g,桑白皮15g,大腹皮30g,大黃6g(后下),附子30g(先煎),益母草30g,蒲公英15g,陳皮10g,枳殼10g,生姜5片。開水煎服。五劑。

9月2日二診:服藥后每日解大便三至四次,尿量每日約1500ml,水腫消退大半,嘔止喘停,飲食增加。復查尿常規:管型消失,蛋白(++),余項同前。因濁邪得降,水腫大減,宜扶正固本為主,溫陽利水佐以解毒化瘀。處方:附片15g,黃芪30g,黨參15g,白術15g,茯苓30g,大腹皮15g,桂枝10g,益母草20g,川芎10g,車前子30g,連翹10g,蒲公英15g,通草6g。五劑。

9月9日三診:患者精神飽滿,浮腫全退與初診相比判若兩人,飲食正常,二便通調。尿常規除蛋白(+)外余項正常。尿素氮降至20mg%,血肌酐1.6mg%。按健脾益腎固精調治,繼股20劑,病情一直穩定,已能參加輕體力勞動。

按:本例為慢性腎炎勞累感冒后加重,并有尿毒癥癥狀。屬祖國醫學之“水腫”、“關格”的范疇。為重危病癥之一。正如《景岳全書》所說.“小水不通是為癃閉,此最危最急證也,水道不通則上犯脾胃而為脹,外侵肌肉而為腫,泛及中焦則為嘔,再及上焦則為喘;數日不通則奔迫難堪,必致危殆?!薄蹲C治匯補》一書記載:“關格者,既關且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,正氣不得升降。所以關應下而小便閉,格應上而嘔吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候”。這是對腎炎尿毒癥癥狀和病機的深刻論述?;颊咭蚱⒛I陽衰,三焦、膀胱氣化不利,不能分清降濁,而致水濕毒邪上擾神明,或上凌心肺,或干于胃腸,或泛于肌肉,從而產生上述一系列癥狀。脾腎陽虛在先,關格癃閉在后,前者為本,后者為標,因虛致實。此刻,補陽虛之體難能速效,而濕濁毒邪則當急除。故先以通腑(胃、腸、三焦、膀胱)瀉濁為主,佐以溫陽利水,選用溫膽湯合大黃附子湯加減,通大便,利小便,因之濁毒得降。并使僅存微弱之陽氣得以布散,為以后溫補脾腎、扶正固本創造了條件,終使病情轉危為安。

升降出入是人體生命活動的基本形式。升與降,出與入是對立統一、相反相成的兩方面。研究升與降以及它們之間的關系對了解人體的生理功能、病理變化有著重要的理論和臨床意義。五臟六腑各有升降,相互協調地維持人體的新陳代謝。但就臟腑功能相對而言,五臟重在藏精,六腑重在傳化物。六腑的生理特點是以通為順、以通為補、以通降為用。六腑失于正常通降,就會影響整個臟腑的升降功能,各種病理產物隨之而生,導致許多系統疾病產生。因此采用通降法治療這些疾病,對調整人體的升降功能,達到祛病延年的目的,是很有價值的。也是本文討論的重點。所例舉的醫案只是全豹之一斑,但可以看出,通降療法不僅對一些慢性病,而且對一些急危重癥都有廣泛的應用價值和良好的效果。在臨證時要詳細辨證論治,分清標本緩急,必要時結合其它治法,有助于提高療效。

——本文摘自《醫案叢刊 雜病論治》

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