鮑艷舉經方運用醫案《誤診誤治‘悟’經方》

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所屬分類:中醫醫案

摘要:臨床上經常會遇到一些患者,雖然我開的方子沒有效,但患者還是會來復診,對于這樣的機會,我往往格外珍惜,因為誤案往往是我們臨床突破的很好機遇。

各位同仁,今天我跟大家分享的題目是《誤診誤治‘悟’經方》。我們平常無論是看書也好,聽講座也好,還是去給別人做講座也好,都喜歡列舉一些非常有效的醫案。這個病用幾副藥治好的,那個疑難病例是怎么給治好的,我們可能都喜歡聽這些“一劑知,二劑已”的醫案,就是所謂的有效醫案,但這次我和大家分享的是我在看病過程中遇到的一些誤案,或者是一些并非正確治療的醫案。我感覺這些誤案使我對經方有了新的體會,對經方體系的認識也有了很大提高。所以我想大家在從醫的過程中如果遇到誤案,可以多總結一下。

由于時間關系,今天我就和大家交流以下三個方面的內容:第一是少陰病和陽明病的誤治;第二是少陽病和濕熱陽明病之間的誤診;第三是談一下通過誤案得出來的一點體會。

首先我和大家分享一下少陰病和陽明病的誤治。

舉個醫案,男性患者,84歲,這是一個高齡的患者,是我一個朋友的父親。平常這個患者的體質就特別弱,八九十歲了,基礎體溫特別低,一般在36.5℃左右,很少有超過37℃的時候。最近他是從老家來北京看兒子,到北京后就感覺不舒服,一測體溫37.5℃左右,隨后吃了一些退燒藥但效果不好。后來我那個朋友就給我打電話,想讓我給他老父親看一下。當時患者的癥狀是什么呢?體溫37.2-37.8℃,體溫升高即頭痛、惡寒、怕冷,九月份已經把厚衣棉褲全穿上了,納少,眠可,二便調,舌暗紅,苔少,脈沉細無力。

看完這個病例的時候,我有點竊喜的感覺,這不是典型的少陰病嗎?《傷寒論》第281條,也就是少陰病的提綱證“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?!币驗橐郧拔抑委熯^不少像這種發燒的少陰病,感覺對這個病例還是“十拿九穩”的,覺得肯定能治好。所以當時就給患者開了三付麻黃附子細辛湯合麻黃附子甘草湯。

等患者服用三付藥以后,患者的兒子也就是我的朋友給我打電話說,效果不理想。原來患者最高體溫也就37.8℃,還沒有超過38℃,但吃了藥以后,反而體溫又升高了,體溫已經超過38℃了。我只能再讓患者復診。

患者第二次找我看病的時候,給我說了一個新的癥狀,他說右手食指頭疼。我說這我得仔細看一看,發現他的食指手尖有幾個水泡,我說這個病肯定不是單純的感冒,可能跟皮膚病有關。我當時懷疑患者可能得了濕疹、皰疹,或是帶狀皰疹等皮膚病。不過,患者是在食指出現皰疹,我以前還真沒見過帶狀皰疹能發在食指上。于是,我趕緊帶患者到我們皮膚科,找了一個??拼蠓?,人家一看,二話沒說,這斷定是帶狀皰疹。我說帶狀皰疹長在手指頭上了,我還是第一次見到。

我當時就想:第一,該患者確診是帶狀皰疹,第二,他用了麻黃附子細辛湯合麻黃附子甘草湯,用了這些熱藥不但沒效,反而體溫又升高了,所以我感覺以前的辨證可能有不當之處。

后來我重新為患者進行四診,原來所診為“二便調,舌暗紅,苔少,脈沉細無力”,現在重新診斷:患者舌暗紅苔少,但是那個舌苔是少津液的狀態,而且是比較燥,脈是沉細無力的,但是內在的滑象非常明顯。大便雖然說是調的,但是患者回憶說大便總體上量少,而且特別粘膩。

綜合以上的分析,當時我就考慮,該患者的低熱可能是郁熱在里的陽明病。

所以我就給患者開了龍膽瀉肝湯加大青葉。臨床上我曾治療過不少帶狀皰疹,凡屬郁熱在里的陽性證,我常用龍膽瀉肝湯加減,或用柴胡劑加減,療效還是不錯的。所以說皮膚科一確診為帶狀皰疹,我就心里有數了。結果,患者三付龍膽瀉肝湯加減服完之后,最高體溫一下子降到了37.5℃。而且3付藥后,手指頭上的水泡慢慢就發出來了,還伴隨一些疼痛。我又讓患者去針灸科針了一次火針,疼痛明顯緩解。此后該患者又調理了將近一周左右,體溫完全正常了,疼痛也消失。

這個病例就是一個典型的“真熱假寒”。為什么里邊內在的實熱、郁熱會表現出“脈沉細,但欲寐,乏力,惡寒,低熱”的少陰病的表現呢? 下面還有個醫案,講完這個醫案后咱們一塊分析一下。

第二個醫案是一個54歲的男性患者,他是因為腦梗塞,住在某三甲醫院的急診科病房?;颊叩闹髦吾t師是我的研究生同學。這位患者住院一段時間,效果并不理想,所以我那同學就拿著該患者的病例給我看,和我一起研討。當時的患者主訴:左側肢體活動不利,口干,口苦,頭痛,乏力,納差,大便略干,1-2日一行,惡寒,舌暗紅,苔黃膩,脈沉細滑。

通過查看病程記錄,我看到主任第一次查房時開的是麻黃附子細辛湯加了一些活血的藥物。結果呢?患者剛入院的時候大便還是1-2天一行,但是吃完湯藥以后,不但飯吃得少了,還出現惡心嘔吐,而且大便更不通了。

這個病程記得非常有意思,你看患者的癥狀就是按照特定的順序變化的:剛開始惡心、嘔吐,服用了一些胃復安片,先是口服,然后肌注,在隨后輸液,最后把抗腫瘤的一些止嘔藥也用上了,但患者還是時常惡心、嘔吐。

此外,患者大便干從1-2日一行,發展到3-4日一行,服用中藥期間還用了一些通便中成藥如芪蓉潤腸口服液、麻子仁丸,但療效欠佳,后來又用了開塞露,后又換成甘油灌腸劑,因療效不好又改為中藥灌腸。

患者癥狀一步一步加重,中藥處方始終是麻黃附子細辛湯為底子,有時還合用四逆湯、理中湯。這個病人的腦梗塞癥狀始終沒有緩解,而且煩燥、失眠較以前都加重。

我看了這個病例,感覺非常有意思,所以今天和大家一起分析一下。該患者口干、口苦、口渴、大便干、舌暗紅、苔黃膩,這是典型的少陽陽明合病,實熱在里。你想陽明腑實證合并上少陽病,你用一些性味很熱的藥物,患者肯定會出現胃氣上逆的,比如納少、惡心,而且若此前就有惡心、嘔吐,現在肯定會加重。該患者的大便干是陽明腑實證,若用熱藥以后大便會更不通了,才會出現這位患者現在的所有癥狀。

所以我給該患者開的方子是大柴胡湯合大承氣湯、桂枝茯苓丸加減。服藥不到一周,患者的大便通了,而且胃腸功能也開始得到恢復,慢慢吃得多了。同時肢體活動無力的癥狀也明顯得以緩解?;颊哂衷诓》孔×耸熳笥揖统鲈毫?。

通過上述兩個案例,為什么有些陽明腑實證會表現出惡寒、怕冷、乏力等寒象呢?我是這樣理解的,惡寒、怕冷的實質是有溫差。平時我們為什么不感到惡寒、怕冷呢?就是因為我們的體溫與外界溫度有個相對恒定的溫差。假如溫差改變了,我們就會感覺惡寒、怕冷。

比如我們剛洗完澡,身體還很熱,即便到常溫的地方,也會感覺到惡寒、怕冷。再比如我們發燒了,自己的體溫升高了,和外界正常溫度相比也產生溫差,就會出現惡寒、怕冷現象。還有,比如某些患者體質虛弱,自己的基礎體溫降低了,與外界溫差改變了,也會出現惡寒、怕冷。

前面講的第一個病例是年高體弱的患者,郁熱在里,不能外發,脈多表現為沉細、無力,全身感覺乏力,這是因為患者內有郁熱,與外界溫差就發生改變,所以就惡寒、怕冷了。第二個病例也是因為體內有熱,導致與外界產生溫差。請注意,少陰病和陽明病很容易誤治?,F在很多年輕女性,脈滑而有力,舌干口燥,但是就是怕冷、手腳涼、月經不調、痛經,臨床上請大家千萬要注意。

下面我再和大家分享一下少陽病和濕熱陽明病的誤診,這種情況在臨床上是非常多見的,我通過以下三個醫案和大家交流一下。

第一個醫案是我剛學經方不久時發生的。一位女性患者,46歲,主訴:間斷頭暈心慌3個月?;颊呒韧懈哐獕翰∈?,血壓波動較大,高壓波動在110—160mmHg,低壓波動在70-110mmHg。3個月前,患者無明顯誘因出現頭暈、心慌,住院后復查生化、甲功等均未見異常,血壓波動大亦未明確原因,為求中醫治療前來我處診治。

患者當時癥狀有頭暈,心慌,胸悶氣短,眼干,口干口苦,渴欲飲水,腰酸,腿沉腿腫,膝關節疼痛,乏力,煩燥,眠差,納差,偶有腹脹滿,大便調,舌淡紅,苔黃膩,寸脈沉,關尺略弦滑。

首先,這個病人舌淡紅、苔黃膩及脈沉滑,考慮患者濕熱內蘊。濕熱上沖心胸及清竅,故可見頭暈眼干、心慌、胸悶、氣短、口苦、脈弦。當時我考慮患者口苦、胸悶、脈弦為陽明病,沒有考慮到少陽病。濕熱內阻中焦,故可見納差、腹脹;濕熱下注,故可見腰酸、腿沉、腿腫、膝關節疼痛。

當時我給患者開的是三仁湯合上四妙散加菊花、生石膏。我當時對這個病例信心十足,患者濕熱內蘊這么明顯,我給他用清熱利濕的藥,肯定會有明顯效果,保守點說,百分之八九十會有效。結果呢?完全出乎我的意料,患者服藥后口干口渴、胸悶氣短等上述癥狀如前,沒有明顯的改善。

后來我又仔細考慮了一下,這位患者口干、口苦、脈弦,雖然是濕熱內蘊導致,但已不是單純的濕熱內蘊陽明病了,而是部分濕熱內蘊陽明病轉化到半表半里陽證的少陽病。所以,我覺得該患者除了有濕熱內蘊的陽明病之外,還有少陽病的存在。因為病人的大便基本正常,于是我就在前方的基礎上又加了個小柴胡湯。

結果服了七付藥以后,患者胸悶氣短、頭暈、眼干等癥狀明顯好轉,腰酸、腿沉、關節疼痛也有較明顯好轉,睡眠得以明顯改善,吃飯也較以前好轉。我用上方為基礎為患者調理了一個月左右,患者病情比較平穩,而且血壓波動也基本正常。這個病例有口干、口苦、脈弦、胸悶氣短(類似于胸脅苦滿)等少陽病的表現,我沒有太多關注,側重于從陽明病濕熱入手治療,結果導致了誤診誤治。

這個案例,代表了我對《傷寒論》學習應用的第一階段,也就是說對基本的六經辨證并不全面,不能毫無遺漏地進行辨證,導致本案臨床療效不佳。

第二個醫案是個女性患者,49歲。2周前,患者因飲食不節及勞累,漸出現乏力,納差,晨起眼皮腫,前來診治??滔掳Y見:乏力,納差,口干口苦,無渴欲飲水,晨起眼皮腫,至午后逐漸消失,腿沉腿腫,二便調,舌淡紅,苔白膩,脈弦細滑。

當時我考慮患者口干口苦、納差、脈弦為少陽病,方選小柴胡湯和解少陽;患者舌苔白膩、腿沉腿腫、乏力、脈細滑考慮為濕熱內蘊、濕熱下注之陽明病,合用四妙散清熱利濕;又因患者晨起眼皮浮腫,相當于風水證,又選用越婢加術湯。

我想,如此辨證準確無誤、絲絲入扣,必然會有良好的效果。但是結果出乎我的意料?;颊叻玫谝桓端幒缶统霈F胃脘痞滿不適、飲食難下,其他癥狀也沒有明顯的改善,就又來找我、復診。于是我又重新思考,苦思冥想之后,我考慮這個病人的舌苔白膩、脈弦細滑,三焦濕熱比較明顯,又合并有口干苦、脈弦的少陽病。治療濕熱陽明病與少陽病之間,會不會有所關聯呢?

本案有濕熱陽明病和少陽病,但是少陽病為次,不是最主要的。這個時候用上和解少陽的柴胡劑,有可能反而不利于濕熱的排泄,所以就會出現那種脹滿、痞滿感。我不知道大家用過柴胡劑治療濕熱證是否出現過痞滿或者胃脹不適的情況?大家在以后的臨床上可以關注一下。后來我就把小柴胡湯去了,用四妙散合上三仁湯,再合越婢加術湯。結果患者服完5付藥以后,諸癥大減,食納增,胃脘痞滿消失,口苦、晨起眼皮腫消失,舌苔由白膩轉為薄白,患者癥狀明顯緩解。

第三個醫案是個女性患者,61歲,我那時在發熱門診工作,這個病人是因為發燒來治療的。當時患者癥見:發熱惡寒,周身酸疼,汗出,口干口苦,渴欲飲水,無咽痛,時有咳嗽咳痰,面部有皮疹,舌紅,苔薄黃,脈浮滑。該患者為過敏體質,對杏仁、牛奶、大部分中西藥過敏,面部皮疹也是由于服用某種西藥過敏導致的。后來患者又服用中藥,結果還是過敏。這次發熱不敢去西醫院,只能來中醫院治療一下。

綜合患者的整體癥狀,辨證為三陽合病,方用小柴胡湯合上麻杏石甘湯加菊花,三劑,日一劑?;颊邌柮娌科ふ钅芊裰委??我答曰:應該可以。我想先治療外感發熱,待外感病痊愈了再治療皮疹。本次治療為了給患者清熱利濕止癢,我臨時又加了白蘚皮。

患者服完上方第一付藥后就汗出了,體溫逐漸維持在38℃左右,周身不適明顯緩解。又服了兩付藥,感冒癥狀全部消失了,而且面部濕疹也較前明顯好轉。后來這位患者就找我專門調理面部皮疹。

因為我平時治療了不少濕疹,療效還不錯,就覺得治好患者的面部皮疹應該沒問題。上次是用柴胡劑加減,這次我想用一個專門治療濕疹的方子,想必患者面部濕疹會有更大的改善?;颊邼駸醿忍N明顯,我就用了消風散加減,還加了白蘚皮,合上麻杏石甘湯。

這次患者服完藥以后,療效欠佳?;颊吆臀艺f,“鮑大夫,您這次專門治療濕疹的方子,還沒有上次您治療感冒的方子效果好呢?!碑敃r我非常驚詫,就趕緊調整思路,重新仔細觀察這位患者的癥狀和體征?;颊咂剿丶痹暌着?,而又有口干口苦、舌紅、苔薄白膩、脈弦滑有力。

這是少陽病合并有濕熱內蘊陽明病。這時候患者以少陽病為主。雖然有濕熱的成分,但是從總體上來看以少陽為主,所以就應以小柴胡湯加減,合上麻杏石甘湯,再加一些疏風清熱和清熱利濕止癢的藥物。結果5付藥以后,患者面部皮疹由暗紅色轉為淡紅,瘙癢消失。又服藥兩周后,皮疹完全消失。

好,談完案例,再談談我學習跟運用經方的三個階段。

如上案例,是我學習過程的真實寫照。臨床上我經常會遇到一些患者,雖然我開的方子沒有效,但患者還是會來找我復診,對于這樣的機會,我往往格外珍惜。大家也一定非常珍惜這些無效的病例,因為誤案往往是我們臨床突破的很好機遇。通過誤診誤治,我也“悟”到了經方臨床的更多精髓:運用六經辨證要想達到得心應手的境界,要注意以下四個方面。第一是準確性,第二是完整性,第三是一致性,第四是連貫性。

第一是準確性。什么是準確性?你既然用六經辯證,一定要對六經的內涵和外延有明確的認識。對于六經的認識,絕對不能僅僅停留在六經提綱證,一定要有所擴大。以太陽病的內涵和外延為例,太陽病是表陽證,各種病邪在表會導致的陽性證就為表陽證即太陽病。那么太陽病的辨證要點是什么呢?我總結了五點:第一是惡寒惡風,第二是脈浮,第三是頭痛、身體疼痛及關節疼痛等各種痛癥,第四是眼皮腫、面部浮腫等風水證,第五是身癢、皮膚粗糙、伴隨有滲出物等各種皮膚病。這五點都是太陽病的外延,當然不是說看見這五點中的任何一點就判斷為太陽病,還需要仔細辨析。

第二是完整性。經方辨證不可“顧此失彼”、“一葉障目”,一定要對六經進行全面完整地辨析,不能忽略一些經的病,比如說有些患者是少陽陽明合病,你單純辨出了少陽病,沒有辨出陽明病,這時你單用少陽方劑,效果就可能不太好。

第三是一致性。曾有學員問我如何看待“脈證分離”、“舍脈從證”和“舍證從脈”?當時我們上學的時候確實有這樣的說法、這樣的概念,后來學完經方以后,我感覺這些說法都是錯誤的。為什么是錯誤的呢?因為人作為一個整體,癥和脈一定是對應的,當你感覺不符合的時候,肯定是你對患者內在、細微的病機沒有辨析出來而已。

我記得有位化療后的男性患者,從進診室那一剎那間就能感覺這位患者是“虛證”:面色蒼白,乏力,氣短,咳嗽痰,說話有氣無力……結果呢?我是用大柴胡湯加減治療的,患者的以上癥狀均有明顯改善。所以我們在臨床上遇到脈與證不符合的時候,肯定是你沒有發現細微的病機而已。

第四是連貫性。連貫性體現在哪兒?體現在六經的因果、主次以及病機轉歸上。比方說有些上熱下寒證,是由上熱轉為下寒的,還是從下寒轉到上熱的,不同的變化,治療起來是不一樣的,有時候你需要先解決下寒,有時候你需要先解決上熱,有時候上熱下寒同時治療。

好,時間關系,就說到這兒。謝謝大家。

【本文作者北京廣安門醫院鮑艷舉,摘自《經方學堂(一)》

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