半夏瀉心湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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半夏瀉心湯組成】

法半夏12g 黃芩 干姜 人參各9g 黃連3g 大棗4枚 炙甘草9g

半夏瀉心湯

【半夏瀉心湯方歌】

半夏瀉心參芩連,干姜草棗一并添;寒熱互結心下痞,和胃降逆病自痊。

【半夏瀉心湯主治】

寒熱互結之痞證。心下痞,但滿而不痛,或嘔吐,腸鳴下利,舌苔膩而微黃。

【半夏瀉心湯醫案】

女,52歲,咸陽七廠退休工人,因家務爭吵,遂致心情不暢,漸感胃脘脹滿不舒,納呆,脘痛漸及右脅下,胸膺煩悶,心中灼熱,噯氣泛酸,大便干燥,4~5天1次,小便短赤,如此者已20天以上。舌淡紅,苔薄黃而干,舌下靜脈迂曲,脈細澀。處方:半夏9g,干姜6g,黃芩9g,黨參9g,炙甘草6g,黃連6g,全瓜蔞15g,淡竹葉9g,水煎服。3劑后,胃痛消失,胸部寬暢,食納如常,右脅下未感疼痛,大便1天1次,小便清,舌淡,苔薄白,脈沉細。囑咐患者服逍遙丸后收功。 (摘自《第四軍醫大學學報》)

【醫案分析】

“心情不暢,漸感胃脘脹滿不舒,納呆,脘痛漸及右脅下,胸膺煩悶....噯氣泛酸”,這是非常典型的肝胃氣滯證?!半渫礉u及右脅下”是非常有趣的現象,因為與常見的情緒性疾病的發病順序相反。難道還有情志不暢先造成胃脘氣滯然后才見肝區氣滯的?這與“思則脾胃氣結”并不是一回事???但從此案來看,好像就是如此。而且不僅如此,病變還以胃脘為中心,向上下周圍蔓延開去了。向右犯肝,向上犯心胸(“胸膺煩悶,心中灼熱”,肝胃之火惹動了心火)。筆者亦從此案始,學到新的知識,那就是情緒氣滯也可從胃脘始?!按蟊愀稍?..小便短....苔薄黃而干”,這都是氣郁后化火的表現?!吧嘞蚂o脈迂曲,脈細澀”,有宿有瘀血的可能性。就算有舊瘀也無其他明顯癥狀,暫可不處理,先治新病,以后再作觀察。

若按常見的情況,肝郁犯胃,以治肝為中心??梢钥紤]用疏肝的四逆散與肝火犯胃致泛酸的左金丸(黃連、吳茱萸)合方治療。作者對此案以治胃為中心,用消脘痞的半夏瀉心湯加減。其中,半夏和胃降逆,緩解噯氣泛酸。芩、連、淡竹葉清肝、胃、心之火。姜:連配對又可和調脾胃氣機。全瓜蔞寬胸除脹。黨參、甘草少量益胃氣作為輔助(黨參常規用量15~30g)。整個方子各涉及病位都兼顧到了-一點,胃方面的藥相對多-一些,沒有用常見的疏肝解郁藥和消胃脘脹滿的藥,也不加制酸治標的藥。結果效果竟然非常好,實在惹人深思。除胃脘氣滯,到底是“姜-連”配對的功勞,還是全瓜蔞有此功效?全瓜蔞能理兩脅氣滯嗎?噯氣、冒酸水這樣的胃氣逆表現是否半夏也有效?(半夏降逆一般是療嘔吐、惡心,在胃方面其他的應用就是化痰、消脘痞等等)這些疑問,需要再看大量其他的病案去佐證,也需要自己親自實踐去證明。中藥用藥知識的豐富,哪怕是很小一步實質的進步,能被大家采用而得以保留、流傳下來,也是非常寶貴的。作者考慮病從胃中始,就以治胃為主,也是值得借鑒的。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于半夏瀉心湯的論述

半夏瀉心湯(《傷寒論》)

半夏瀉心湯是《傷寒論》的一個名方。在原書的運用和我們現代運用,從病機的理解上,可以說有一點差別,原書就強調半夏瀉心湯是誤治以后,現在臨床很少是一定說推理它誤治以后,它只要是屬于寒熱互結于中焦,形成升降失常為核心,就可以做為基礎方來治,哪怕你沒有這種正氣虛弱的一面,沒有《傷寒論》由于誤下,傷及中焦的陽氣,這樣它財產生寒,外邪入里化熱,產生熱,造成寒熱互結,它寒熱是這樣來的。我們現在在臨床上,它不一定有這個過程,而且不一定是由表邪入里化熱,既不一定是由表邪入里化熱,也不一定是誤下傷中生寒,本身因飲食,又有外來的因素或者飲食因素,各種因素形成有微熱,苔薄黃,胃氣上逆,那這就有熱,這方用的時候沒有明顯實邪,所以他特別強調,心下痞,按之濡,用來強調沒有這種積滯的實邪,如果有積滯的實邪,一種可能化熱,熱實互結,一個可能飲食糟粕之邪停滯,那就要用下法,消法,正由于有這個心下痞悶不舒,寒熱互結,所以《傷寒論》認為,有的醫生又容易把它理解是一種實邪,再用下法,一再的誤下了。

所以現在來說,是根據泄瀉特點,是體現出虛和寒的方面。胃氣上逆,嘔吐特點,體現出胃有熱的方面,上熱。寒熱互結呢,從氣機不能舒展,造成痞悶不舒,這種自覺癥狀,心下痞,按之濡,有這個特點。所以主證里面,它是心下痞滿,嘔吐,下利,這個表反映了《傷寒論》對半夏瀉心湯證病機的一個分析。邪由表到半表半里,在少陽這個階段,有胸脅苦滿,誤認為有實邪而用攻下,攻下就產生兩種結果。一個結果是邪熱,外邪乘虛,由誤下引邪入里,它會由少陽開始入里,入里過程當中邪正相爭要化熱,所以邪熱內陷。另外誤下傷及中陽,陽氣受損傷,產生虛和寒,所以寒和熱這兩組,上入下寒,胃熱腸寒,交結中焦,互結中焦,阻滯氣機,導致了心下痞。

這個中焦氣機阻滯引起升降失常,嘔吐,泄瀉,由于邪郁有一定化熱,所以苔黃,可有舌苔黃而膩,有這個特點??偟乃窃谄⑽赶到y,胃腸道反應在寒熱病邪互結。實際上臨床上往往寒和虛為本,熱為標。所以造成一種胃腸系統功能的紊亂。

對于這種寒熱互結在中焦,就必須寒熱并用,平調寒熱,同時消痞開結。消痞開結指的寒熱互結中焦,那氣機阻滯,解決這個痞,只有把寒熱分消,所以這方子比較典型,用辛開苦降的方法。后世運用這種辛開苦降的方法,來解除氣機的閉郁,是經常用的。這兒沒有實邪,主要強調沒有實邪。

從這個方里面,用黃芩、黃連是寒涼清熱,清入里郁而化熱,這個熱,清泄這個胃熱。用半夏和干姜,半夏辛苦而溫,干姜辛熱,既能溫散寒邪,針對誤下以后,下寒,胃腸偏重于腸,同時半夏還有和胃降逆作用。這樣兩類,寒熱兩類要結合運用。既能平調寒熱,又能夠辛散辛開和苦降結合,解除寒熱互結造成氣機阻滯的痞結。所以說它平調寒熱,消痞開結。平調寒熱,針對了寒熱并用。消痞開結,針對了辛開苦降。

這個方里,從這個方證的前提,有一定的脾胃虛弱。雖然臨床不一定是由誤下造成的,但是用這個方的基礎有一定脾胃虛弱。所以它有人參,大棗,甘草。用來益氣補中。從傷寒的觀點來看,沒有這個虛弱,這邪不可能乘虛內陷。而這個虛也是由于誤下造成的。從《傷寒》觀點看是這樣的。

但是在用人參這一類,在這方里仍然是個佐藥。也就是說,當務之急是平調寒熱,辛開苦降。人餐這一些僅僅是糾正由于誤下造成的正氣不足。因為有正氣不足,邪才乘虛內陷。

配伍特點

寒熱并用,辛開苦降,補瀉兼施。

它又符合和法的基本特點。所以總體上,在用藥上,辛開苦降是并用的。在寒熱方面,它黃芩、黃連、半夏、干姜,它基本上是并行的。不偏哪方面。我們雖然說虛和寒為本,但是在升降失常方面,這個方對于胃氣的上逆和脾氣的下陷,這個并行,同時都能解決問題,所以在臨床上,有些胃腸神經官能癥,這個胃腸一類涉及升降失常的疾病,用這個方做為基本方調理,是現在常用的。

證治要點

心下痞,升降失常。

臨床使用

苔膩,微黃。

所以看起來是泄瀉,熱像不明顯。很難鑒別它是寒還是熱,像這種情況很多用這個方來處理。而且它可以調整偏一點熱,偏一點寒。它可以調整。往往是看到有一點熱像,你減人參,甘草,可以減這些的用量,實際上熱像明顯的它加味,現在用的也很多。和《傷寒論》使用的那種標準,寒熱互結有一定差別了。

加減方法

這里提到濕熱問題。因為胃腸道是運化水榖的一個地方,大腸主津,免不了氣機阻滯有水濕產生,所以在臨床證候當中,兼有濕熱特點的,你比如苔黃膩,比如吐利,吐瀉,瀉而不爽,氣滯,這類特點明顯的,濕熱蘊阻中焦,在升降方面,由于有濕阻滯氣積更重,痞,甚至于脹悶不舒更重的,這種情況在方里加清熱祛濕,燥濕,有些可以結合利濕的方法。我們這里去掉一些溫補的藥,枳實、生姜,增加和胃降逆作用。

但有濕熱,實際上用這個方做基礎,就要增加一些清熱化濕,化濕,甚至于利濕,結合起來更好。苡仁、扁豆這類清熱化濕、利濕。

氣滯重,明顯有食積的,不用。剛才說有形實邪,飲食積滯這類不是說痞悶自覺癥狀了,往往有他覺癥狀,脹滿嚴重,由這種傷食,而且飲食積滯比較明顯,有實邪的特點,苔厚膩,這類不適合使用。

至于兩個生姜瀉心湯,甘草瀉心湯,是反映了當時仲景時代,治療脾胃升降失常,半夏瀉心湯的一種加減方法。把它稱為三瀉心湯。是學習半夏瀉心湯同實的一個,常常結合在一起,做為一套。

附方 生姜瀉心湯

組成

半夏瀉心湯減干姜二兩,加生姜四兩而成。

功用

和胃消痞,宣散水氣。

主治

水熱互結痞證,心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鳴下利者。

生姜瀉心湯是半夏瀉心湯基礎上,側重于水濕較重。雖然說有干噫食臭這些,飲食的這種積滯不明顯。不是指這個。而是指的水熱互結,也就是說邪內陷入里化熱。同時和水,水熱互結,造成雷鳴下利,就是說這個證偏重于水瀉的。嘩嘩響,水瀉的,所以加生姜散水。根據我們現在特點,生姜瀉心湯也可以加上滲濕止瀉的。這些藥結合起來。它是減干姜,只用干姜一兩(本來是三兩),生姜加一兩,變四兩。體現這個量和藥味在變化當中,考慮得比較精細。當然后世時方發展過程當中,產升了很多可以針對水熱互結,或者滲濕止瀉的方法。這里可以結合起來。

附方 甘草瀉心湯

組成

半夏瀉心湯加重炙甘草用量(由三兩到四兩)

功用

和胃補中。降逆消痞。

主治

胃氣虛弱痞證,下利日數十行,榖不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。

功用上加強和胃補中作用。和胃補氣。其它恢復升降,這方里還是這樣的結構。這個理解它的精神。我們現在開方,這個甘草加一兩,相當于一錢。不這樣精細考慮了。相比之下,仲景經方運用,考慮得很精細。但是主要體會它這個胃氣虛的程度重,胃氣虛反映在泄瀉較重。同時帶有痞證。因此要加強益氣作用,加強補氣作用。

這是三個瀉心湯,所以像黃連湯,這個方里面,主要是證候方面它加黃連二兩,增加黃連、加桂枝,反映了這種寒熱互結的程度加重,所以嘔吐比較突出。胃氣不和,邪郁化熱重,而且從泄瀉來講,又會有腹痛,腹痛加桂枝,增加溫陽的作用。寒熱互結,寒熱俱重,有這個特點。所以在變化方面加黃連。另外增加桂枝。加了黃連量以后,黃芩減少,因為黃連側重于清中焦,黃連既可以清心,又可以清胃,清中焦。這樣一個使用特點。

和解劑,我們整個討論了三類,(1)和解少陽,(2)調和肝脾,(3)調和腸胃。調和腸胃是以半夏瀉心湯一個方,做為一種治法的代表。少陽體現一個半表半里的一種特點。散半表清半里,然后在這個總架構上,方劑設計就看你半表半里在入里過程,里的程度如何?實際上我們代表的方劑結構,是這樣的。

  • 柴胡湯是在半表半里證,并且入里過程當中和熱實互結,向這方面發展。所以少陽兼有陽明輕證。
  • 蒿芩清膽湯證,是少陽證當中兼有濕熱痰濁,兼濕熱痰熱這種特點。整個是圍繞半表半里,這個特定病位,展開的幾個方。調和肝脾是指的調肝脾的不同類型。肝脾氣郁型的,肝郁脾虛型的,肝旺脾虛型的,這都是一種典型情況。臨床上集中反映了一些基本的配伍結構?;镜闹畏ㄐ枰`活運用,結合運用。
  • 半夏瀉心湯是反映了邪涉及到胃腸,正氣有不足,寒熱互結,形成了所謂的痞證。實際上很多反應功能失常。

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