小柴胡湯組成,方歌方解,醫案分析,功效與作用

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所屬分類:經方論治

小柴胡湯組成】

柴胡24g 黃芩9g 生曬參(另)9g 炙甘草9g 姜半夏9g 生姜9g 大棗(掰)4 枚

柴胡

【小柴胡湯方歌】

小柴胡湯和解功,半夏人參甘草從,更加黃芩生姜棗,少陽萬病此方宗。

【小柴胡湯方解】

本方多由邪在少陽,經氣不利,郁而化熱所致。治療以和解少陽為主。少陽經病證表現為三焦經以及膽經的病證。少陽病證,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不適宜,只有采用和解方法。本方中柴胡苦平,入肝膽經,透解邪熱,疏達經氣;黃芩清泄邪熱;法夏和胃降逆;人參、炙甘草扶助正氣,抵抗病邪;生姜、大棗和胃氣,生津。使用以上方劑后,可使邪氣得解,少陽得和,上焦得通,津液得下,胃氣得和,有汗出熱解之功效。

【小柴胡湯主治】

(1)少陽證。往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩,脈弦。(2)熱入血室證。婦人中風,經水適斷,寒熱發作有時。(3)瘧疾,黃疸等見少陽證者。

【小柴胡湯醫案】

女,68 歲,于1998年2月25日就診?;颊咚匾赘忻?,2天前因受涼后感頭痛、頭昏,周身酸楚,一陣發冷一陣發熱,稍感胸悶口苦,納尚可,舌質淡紅,苔薄白,脈浮緩。證屬外感風寒,擬荊防敗毒散以發汗解表,祛風止痛。服藥3劑,患者頭身疼痛有所減輕,但仍見寒熱陣作,且納食減退,苔薄白,脈弦細??紤]其體虛之人,衛外不固,外邪侵襲,可直達腠理。腠理者,少陽之分也。故仿仲景和解少陽法,小柴胡湯主之:柴胡12g,半夏10g,黃芩10g,黨參10g,炙甘草6g,生姜3片,大棗5枚,羌活10g。服藥3劑,諸癥解除。 (摘自《中華現代中西醫雜志》)

【醫案分析】

“患者素易感冒”,體質非氣虛即陽虛?!笆軟龊蟾蓄^痛、頭昏,周身酸楚”,肯定感冒了,“舌質淡紅,苔薄白,脈浮緩”等表現也不否定該判斷(其中的脈緩可能兼虛)?!吧愿行貝灐?,感冒時也有可能?!翱诳唷?,表證入里化熱?肝膽???但舌不紅,苔不黃,脈不數,可能與肝膽有關。再看“一-陣發冷--陣發熱”,與感冒的惡寒發熱并見迥然不同。寒熱交替,倒像是少陽證(膽屬少陽)?!靶貝灴诳唷币彩巧訇栕C中可見的。但感冒的癥狀也很明顯,是否太、少兩陽合病呢?
《傷寒論》太少合病有好幾條,142條:“太陽與少陽并病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗。發汗則譫語、脈弦,五日譫語不止,當刺期門?!?46條:“傷寒六七日,發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”(小柴胡湯與桂枝湯各半量)。若不從針灸而從用藥來看,治療乃應是太、少同治,且二法并重。桂枝湯證脈浮緩,本案也脈浮緩,故完全可以采用柴胡桂枝湯。本案可能有氣虛,該方在氣虛方面已經兼顧到了。
作者初始也并不十分肯定,也是抱著試試看的心態,開3劑益氣、解表的荊防敗毒散,按感冒治治看。結果感冒癥狀確實有所減輕,但少陽癥狀絲毫不減,甚至更為突出(新增“納食減退”、“脈弦”的少陽證常見癥狀)。作者遂肯定有少陽證,經治變化后,現已占主要。但太陽表證仍未全解,可為輔。故以小柴胡湯療少陽證為主,加一味羌活發散太陽余邪為輔。雖然不是柴胡桂枝湯證,但太、少陽并治的思路卻是相同的,而且視太、少陽的程度,做了靈活的調整,結果又3劑病全除。

——本文摘自《方劑學案例分析》

《鄧中甲方劑學講稿》中關于小柴胡湯的論述

和解劑

和解劑體現八法中的和法的一類方劑。八法中和法它包含了和解和調和兩類治法。這兩類治法第一類和解少陽。

第一節?和解少陽

少陽系統 手少陽三焦 氣a
水b
足少陽膽 a
b

我們這章方劑的分類分三部分,和解少陽、調和肝脾、調和腸胃。從這個和法分類方劑,可以說是都沒有統一過,所以現在這種分類三類,應該說是從分類角度是最狹義的和法,過去調和氣血,調和營衛,分消上下,很多都在和法里。如果看《醫方集解》,這類就是清代的,作為教材用的古籍來看,它和解范圍非常寬,表里同治像擴展到,包括像藿香正氣散,這很多都是屬于表里同治,都在和里面。它平其亢厲的話,包括像歸脾湯,心脾同治,這類它都在和法里邊。所以當時的和的概念,特別像《醫方集解》、《成方切用》、《成方便讀》,這些各自的收載,不完全統一。當然很多都遵從了《醫方集解》的基礎,但是都有自己一個出入,我們這個半世紀來的教材,和法方面也有出入,可能編輯者在自己所看的角度方面不同,所以到目前為止,還是一個屬于學術探討的范圍。

我們在講到和法的時候,曾經講到過,它一個本質,不管病位也好,病性也好,臟腑關系也好,都相互密切聯系的,對立雙方同病,同病,用戴天章的話來講,寒熱并用之謂和。對立寒熱從屬性來講,表里同治之謂和,那就是從病位來講。補瀉合劑之謂和,從治法角度來講。虛實互見,平其亢厲,泛指臟腑、氣血,這些彼此形成一種惡性循環。治法上必須是雙管齊下。而這類同病,對立病機的兩個方面,又難以找出一個主要矛盾,因為它彼此相互影響,惡性循環。這很重要一點就是說,沒有一個集中的一個主要的矛盾方面。如果有,那就屬于以表證為主兼里證,或者某臟為主兼它臟,所以和法和其它個章里面的,相應有單一主要矛盾的,就以此作為區分了。和解少陽,少陽指的是病位,是六經病機,和六經治法體系里面,用來作為定位涉及的名詞,三陰三陽,那少陽的特征,是半表半里。少陽在人體的生理體系,涉及到手三陽三焦和足少陽膽,手三陽三焦系統,它是屬于一個半表半里的一種概念。這三焦,我們要簡單提一下,它這個臟器概念,在歷史上為了三焦這個演變,對它認識的演變,經過了很長的時期,到現在經常在中醫的教材里邊,談到三焦都是附三焦。沒下定論。附在那里,那種說法。但是你看看《內經》,《內經》提到三焦清清楚楚的有它的部位。有它的結構的樣子。它和其它臟器一樣敘述,所不同者它談到上焦、中焦、下焦。描述從哪里到哪,是個什么形狀,《內經》提了以后,《難經》,也是漢代的,漢代對三焦就提字到,一個有名而無形,從有名而無形概念一出來,使得人們對三焦的認識,逐漸趨向于部位認識。也就是說有名沒有實質,形把它理解作形質,所以后來都認為上中下三焦,是三個部位所屬臟器功能的概括,上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝腎。都是這樣看法。有三焦之名,無形,沒有實在的形質。那就是部位概念。

但實在上歷史上也不統一,有很大一批醫家,在探討它的形質。這里邊應當提到的是李東垣,李東垣認識三焦,他是把它看成有形質的。但是又不敢反對《難經》所談的有名無形,所以他做終想了一個辦法,他講了一句話,很有意思,他說《難經》所談有名無形是指的有名無狀。他這個人很聰明,他把這個形分為形質和形狀兩個概念,形質是指的物質,有沒有這個東西,形狀呢,是指這個物質構成的具體的狀態。有形質可以是沒有一定形狀的,你看那水是有形質的,它裝在什么里面就是什么形狀。所以他提出有名無狀以后,很多醫家就開始探討它的實質。

張景岳實際上并不單單是認識它的部位,認識三焦屬于三個囊括其臟器的部位,而是他也提到了形狀,他說三焦是囊括一身之大囊也。大囊是個皮口袋,這個皮口袋里裝著五臟六腑,那皮口袋本身就是三焦這個組織。既然也這個口袋,口袋就是組織。

到清代后期唐容川,他說三焦是一種油膜,他的油膜說。特別他從當時粗糙的解剖學,他看到了三焦,他說油膜,那個最大的,最根本的,那就是膜原。原者,平也,大也。實際上他所指的就是現在腸系膜一類的。在人體的膜組織里面,腸系膜占的物質來說相當多,通過這個簡明扼要的講,這個三焦,實際上越來越傾向于人體膜組織。中醫把五大系統,人體的所以臟腑、五官九竅,各種組織分歸于五臟,它有它的形質歸類,又主要是結合功能定位。那人體所有組織分完了,就這膜系統沒有分完,就目前教材來說。

而這個對三焦概念,有這樣幾個標準,就三焦的作用,第一個,它的通行陽氣和陰津,就人體的血,,氣血津液。血是在血脈當中運行,三焦是原氣之別使,三焦又是水道,水道出焉,那就是說津液的滲透,陽氣的運行是通過三焦,那膜系統恰好符合這個特點,而且三焦有處于半表半里的位置,這一點對半表半里這個位置,古人的描述,他不是直接用半表半里,有些用半表半里這個話,有的時候,他一個比喻,我們讀古書有時候..,實際上你比如說談到小柴胡湯,描述它病機的時候,它有一段話,血弱氣盡,腠理開,正氣有點虛,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,過去描述脅下是少陽經脈經過之處,那就是說,病邪侵犯在脅下,那半表半里概念,不能僅僅看作脅下。古人用脅下來比喻它的半表半里,特殊的病位特點。背為陽,腹為陰。背為表,腹為里。脅下既連著表,又連著里。既不在表,又不在里,是半表半里。它用脅下來標志一種這個部位特點。半表半里。以經絡分布來講,半表半里涉及到少陽這類,它運行很多是在背腹之間,表里之間。這是一種相對病位概念。在定位上,它不完全是尋找它實際的,實體的定位。而是一種抽像的半表半里概念。

那人體的膜系統,實際上所有體內臟腑器官都有膜系統,這個膜的特點是什么呢?既在皮毛腠理之內,不在表,又在臟腑器官包裹其外。對臟腑組織器官來講,它是個表。對人體體表皮毛來講,他是個里,既不在表,又不在里,是半表半里。它的確是有名無狀,沒有一定形狀。包裹于脽的外面就是誰的形狀。而且現代醫學很發達了,但是對于微量元素,水液的滲透分布,到目前人體這種膜系統,都還在未來第三代醫學,重點要探討的。中醫在三焦方面,也是作為不管生理到病理,都是比較復雜的。認識它過程都是這兩千年來比較晚,逐漸才認識的。所以首先要了解三焦一種概念,我們不一定就說它是膜組織,但有具有這些特點。

膽和三焦,是相表里的臟腑,它們也有這個特點,膽本身也是膜系統,所以有膜這種特點,而且內熱產生,膽熱是最早的,各臟腑之間膽熱最早,稍有內熱,開始是口苦、咽干、目眩,尋少陽經脈膽火上炎,這是正常的氣候變化下,人們都會有這種反應,在生理范圍內也可以出現這種反應。所以少陽系統在半表半里,要了解一點它的部位特點。以及這個系統變化以后,產生氣機郁滯的變化。水濕的變化。所以為什么后來的濕病辨證很多用三焦辨證,用三焦分消,都和三焦系統的功能特點,部位特點有關系。

我們這里講和解少陽,一般從邪在半表半里,這個概念抽像,以《傷寒論》病邪由太陽到少陽,由表到半表半里,這個特定病位做為根據的,以小柴胡湯做為代表方劑的。所以少陽病一些特點,那是病位它有半表半里特點。

少陽病特點

病位:半表半里

病勢:太陽傳少陽──正氣受損。(之所以能夠太陽傳少陽,說明正氣受損,外來皮毛,太陽這個屏障擋不住,病邪到半表半里,還沒有引起氣血的受損,只能說是程度叫輕淺的正氣受損,所以外邪開始內傳)

病變特點─正邪相爭,膽火上炎,氣機阻滯,津液壅滯

少陽(三焦)和膽相表里,手足少陽的關系,所以邪犯三焦,半里之熱就產生,隨之會產生膽熱,既有經脈相通,又有氣郁化熱,有一定的膽熱上犯的特點,相應就產生膽胃不和的特點。膽胃不和,因為生理上膽和胃,肝、膽、脾、胃,是非常密切聯系的,肝的疏泄,膽汁的分泌,幫助脾胃的運化。由于三焦涉及水道,往往會引起津液的壅滯。這也就是為什么我們說服了小柴胡湯和解少陽,可以上焦得通,津益得下,胃氣因和,膽胃恢復協調。少陽之氣疏通,水道通暢,這是少陽病的共同的一些病位、病勢、病變特點。學小柴胡湯,應該了解一點這方面的前提。

用藥特點

半表半里 透邪外達 柴胡、青蒿、
正氣不足 益氣扶正 人參、大棗、甘草
膽火上炎 清泄膽熱 黃芩、青蒿
氣機阻滯 舒暢氣機 柴胡、陳皮、枳殼
津液壅滯 轉輸津液 半夏、

首先病在半表半里,那就要解表清里兼顧,運用透邪層次較深的,能夠透半表之邪的,柴胡、青蒿這類藥。當然清半里之熱,要選擇就是說,里熱初期產生這些,特別膽熱,所以像黃芩、青蒿也能透熱,也能清熱,黃芩擅長于清半表半里之熱,熱郁了,內熱重了,引起膽火上炎要清泄,屬于清泄膽熱的范圍。氣機阻滯由少陽經氣不利,可以引起肝膽氣機的不利;津液壅滯要轉輸,疏通津液,這是一般要考慮用藥的幾個方面。

下面我們討論具體和解少陽的一個代表方。小柴胡湯。

小柴胡湯?《傷寒論》

少陽病病機

血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之?!秱摗?/p>

從主治來講,有四個癥是最重要的。

  1. 往來寒熱
  2. 胸脅苦滿
  3. 默默不欲飲食
  4. 心煩喜嘔。

這幾個癥充分體現出邪在少陽特點。膽胃不和的特點。所以小柴胡湯證的病機歸納,往往講兩條。一個是邪聚少陽,一個是膽胃不和?!秱摗飞现v,“血弱氣盡,湊理開,這主要指的已經有一定的正氣損傷,湊理,體表表氣不足,不能御邪,因者順也,病邪趁勢,趁血弱氣盡,趁勢入里了,與正氣相搏,邪正相爭居于脅下,我剛才說了,邪正相爭于半表半里這個部位。那正邪分爭,在這個特定部位,是造成寒熱往來,這種特殊熱型的一個基礎。因為在這個地方,正氣略有損傷,不能夠像體表一樣的,持續抗邪。邪正相爭就發熱,正氣退縮,那就邪正脫離接觸,不發熱,不能溫煦體表,反而畏寒,因此造成發熱、畏寒,往來交作。就是往來寒熱。所以這一段描述,實際上就是描述邪癥相爭在半表半里階段的特殊熱型。

由于少陽三焦,手足少陽經氣相通,涉及到半里有熱,影響到膽熱。所以發生膽熱犯胃,膽胃不和。膽胃之氣上逆,內熱發生可以引起心煩,喜嘔是膽胃肢氣上逆,喜嘔、口苦,膽熱循經上炎,可以咽干目眩,作為肝膽疏泄之氣,經氣不利,疏泄受影響,可以默默,神情默默,抑郁不舒,神情默默,膽胃不和那不欲飲食。

??傷寒少陽證 正邪分爭─往來寒熱
氣機阻滯─胸脅苦滿,神情嘿嘿
膽熱 循經上炎─咽干、目眩、心煩
犯胃失和─口苦喜嘔,不欲食
苔薄白、脈弦
其它證:婦人傷寒,熱入血室,痢疾,黃膽,內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)

從小柴胡湯證的主治來看,它反應出來的正邪分爭、氣機阻滯、膽熱上犯以及膽胃不和。從表現來歸納,它是屬于邪聚少陽特殊這個病位。引起臟腑之間的關系,膽胃不和。

至于小柴胡湯主治后面,婦人傷寒,熱入血室,痢疾,黃膽,內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證),有邪聚少陽的特點,或膽胃不和的相應癥狀,相應癥候。這也是小柴胡湯在靈活運用時候,可以使用的證候。

婦人傷寒,熱入血室,小柴胡湯的確還是很好,血室是指什么?當然不同的人有不同的看法,成無己說的是沖脈,沖為血海,血室他認為是沖脈。更多數的,包括張景岳,開始他認為是胞宮,現在一般人認為是胞宮。所以熱入血室這類證候。當然多種情況可以發生,最多見的是產后月經來潮,這種時候。所以小柴胡湯在治療熱入血室,病案歷來也很多,同學們初起學習,有的時候這個熱入血室,包括研究生,因為可能沒有很多看過,往往初起在臨床不容易反應出來。實際上這類臨床上還是多見。特別是熱入血室引起一些精神癥狀,包括一些類似癔病一類的,這個方為主,能起比較好的效果。所以有時候涉及到臨床,也有一個望聞問切比較仔細,特別望診了解病史,這個非常重要。有很多就粗略的望一下,放過去了。

過去帶研究生實習時候,到一個基層醫院,我記得一例病例,她往往想不到,這個熱入血室,比較強的一種精神病的反應,當精神病治了。因為當時帶的學生,和當地的醫院,中醫界的一些朋友,那個地方經常去,每次去,他們要求,就是說看病,很重要是個思路,你怎么想到這個證上,你問每句話這個意思,是要什么?希望,他們叫現場直播,你腦子怎么想,嘴巴就把它說出來。我想了解什么?怎么問?再問?;卮鹑缓蠓治?,當然這個雖然慢一點,做為大家討論學習,比較方便。

那天下午兩點,到中醫醫院,經過大廳一個乒乓球桌上,睡了一個年輕女的,后來問,19歲一個女孩子,有幾個人按著她,她很強,所以自己覺得,因為要現場直播,這個病人肯定馬上等下就要來看了,我得想想看,我跟他們講,這看起來是個精神病,因為有一段時間,我們精神病辨證論治,集中治過一些,當時腦子里是在想精神病,有可能是哪幾種基本類型,結果進去看病的時候,家屬扶著,架著進來的,但是位置上,看病位置上,已經有人排在前面坐著,我就覺得突然一聲,她就把前面坐一個老頭子,一個老人脖子一卡,大家就趕快把她拉開,我說那就其它人到外面,就給她先看,不看她的話,其它安定不了了。當時就說,她這病多久了,問了一句,因為一般找到中醫看精神病,不會病程短,都很長了。都是西醫看剩下來了。她媽媽回答,(家里來好幾個人),說生病了20天,那病程相對像這個癥狀就很短。那我想這個,可能不是精神病人。再哪個醫院看過呢?說現在就在縣人民醫院住院,住了一周了。20天怎么才住院一周呢?初起是在鄉村的衛生醫院看,原來是感冒,發高燒,治療一周都不退,加上開始看病在家里,后來發燒搞到衛生院,一周反父復的不退,又起來了,一下又下去。不得已才到縣人民醫院,縣人民醫院一看,住院,后來燒退下來了,退下來以后,就發生神志逐漸的不很清楚。當然再了解情況呢,大便都要吃通下的來導,西醫通大便的藥,而且精神時清醒時不清醒,手腳開始強直,當地的西醫覺得這個病,一開始你是感冒,其它各種檢查做了也查不出什么,所以聽說我們去了,就介紹是不是中醫看一看。

突然遇到這個,有的時候,不一定你想得到那個方面去,所以就開始問她,初起感冒,那個時候包括除了發燒其它癥狀,問的當中,突然腦子,中醫看病有時候有靈感,突然回過頭,我問她媽媽,是不是她這個感冒開始的時候,正是她月經來潮的時候,你如果不提醒,家屬說不出來的,所以一說,她媽媽說那個就是她月經來潮的時候,當然你問到這一句的時候,你不用解釋,在場那些醫師聽到,中醫馬上異口同聲,哦,熱入血室,那這就是熱入血室。

當然這個熱

病機

邪踞少陽,膽胃不和。

治法

和解少陽,調和膽胃。

方義分析

君藥 柴胡 散半表之邪
疏理氣機
和解半里的基本結構
臣藥 黃芩 清半里之熱
清泄膽火
佐藥 生姜
半夏
和胃降逆
疏通水道
人參、大棗 益氣扶正 助正袪邪
佐使藥 甘草 防邪內傳

君藥柴胡,在這既可散半表之邪,又能疏理少陽氣機,和肝膽氣機。在小柴胡湯里是散半表之邪為主。柴胡要發散必須量大,從小柴胡湯里用的柴胡量,在仲景用柴胡當中是很大的。他用到半斤,是黃芩的一倍有余,黃芩三兩,所以柴胡在小柴胡湯里邊,用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。

臣藥黃芩擅長清半里之熱,所謂半里,內熱最早發生的這個部位,相當于內熱的淺層,黃芩說它清上焦,清肝膽,上焦是淺,上中下三焦,它有一個淺深問題。清半里之熱,又能清泄膽火。針對膽火上犯,膽熱犯胃,針對于這個。所以柴胡、黃芩,后來就構成了一個和解表里,半表半里同治了。和解表里的一種基本結構。后面像蒿芩清膽湯。這些后世方都是模仿這種結構。根據病機側重不同,調整一些藥味來主治的。從思想、思路上,還是和解表里的一種結構。

佐藥,生姜半夏可以看作一組,當然過去多強調生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用,在仲景,有個小半夏湯,不但和胃降逆,還可以有散水化痰作用。小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。所以在小柴胡湯里,它能夠散水和燥濕結合。半夏,說它能轉輸津液,疏通津液。實際上有疏通水道,促進津液運行,避免三焦水道氣機阻滯,津液停聚,所以服小柴胡湯能夠上焦得通,津液得下,水道通暢。所以生姜半夏可以和胃降逆,疏通水道。

人參、大棗呢,和使藥的甘草,有益氣扶正的作用,是考慮到血弱氣盡,湊里開,病邪之所以能夠到半表半里,都有一定的正氣損傷,用它可以助正祛邪,同時防止半表半里之邪內傳。有這個特點,因為這本身也體現一種補瀉合劑。病位上來講,寒熱并用,所以小柴胡湯作為和解方來講,和法的方很典型,又調和膽胃,平其亢厲,又可以針對部位,又是寒熱并用,又是補瀉合劑。

甘草既是助人參益氣,有可以調和表里寒熱兩類藥,所以小柴胡湯里反映出一些基本的配伍結構,譬如柴胡、黃芩的配伍,生姜、半夏的配伍,都形成這些基本的配伍結構。對后世的影響也很大。

通過這個方義的分析看得出,小柴胡湯總體上是祛邪為主的,兼顧正氣。它的扶正藥,以人參為代表,它主要還是助正祛邪。針對正氣虧損并不很重,所以不是一個大補元氣了,以少陽半表半里為主,兼可以和胃氣,生姜半夏兼有和胃作用。所以膽胃同治,這是配伍特點。

辨證要點

往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩,苔白,脈弦。

使用基本依據來講,《傷寒論》張仲景說,有柴胡證,但見一證便是,不必悉俱。這里實際上套論得很多,有的甚至于小柴胡湯,涉及到主治證候當中,包括像口苦,咽干,目眩這些,都認為一證,就一個癥狀就行,這就太泛化了,實際上它但見一證便是,能夠基本說明小柴胡證的,它柴胡證,但見一證便是,不必悉俱。就是說能夠反應出在半表半里特點的,比如寒熱往來,以急膽胃不和,當然也包括了經氣不舒,胸脅苦滿,默默不欲飲食,神情默默,不欲飲食,心煩喜嘔,這種出奇內熱,膽熱,造成膽胃之氣上逆,膽熱犯胃,膽胃不和。這幾個主要的側重,發生在哪一個方面,都可以用這個方作基礎方。并不是說教材上寫的這么多表現全都是要全了?,F在也有些認為,參考書上,就認為口苦,咽干,目眩,像這些不一定都全,有柴胡證就是指的前面這個,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,柴胡證。但見一證便是,有的認為其它證見一個方面,這也是一種說法。但是在辨證要點當中,以前面這四個為主。它說明側重在,或者在半表半里,寒熱往來,或者膽胃不和。各種表現,具體是膽熱犯胃的。用小柴胡作基礎。

用量特點

柴胡重用,柴胡大于人參、甘草一倍以上。這不僅是從張仲景的配伍來,很多醫家是他們用的當中的一種體會??傮w來講,我覺得這個用量特點,主要把握,用柴胡來散的話,必須在它常用量范圍內,要用大劑量。不能夠像現在用在逍遙散、四逆散里邊那個用量不行。

如果對比一下,在像柴葛解肌湯這些里面用的柴胡,也是偏于這些作者他曾用量的一個大劑量,也是偏于較大的。比一般的疏肝用量要大,它才發散。

臨床應用 常用加減

里熱偏重 心煩不嘔 去半夏、人參,加瓜蔞
口渴 去半夏,加天花粉
肝脾不和 腹中痛 去黃芩,加芍藥
氣滯痰郁 脅下痞硬 去大棗,加牡蠣
水氣凌心 心下悸,小便不利 去黃芩,加茯苓
表邪仍在 口不渴,外有微熱 去人參,加桂枝
兼有肺寒留飲 兼咳嗽 去人參大棗生姜,加干姜五味子

這個加減的參考,也是圍繞著半表半里的熱的狀況,以及肝脾膽胃不和的一類特點,也考慮到一些三焦方面,水道方面。所以現在臨床上,涉及到半表半里,三焦水道,兼有津液停聚的,應該說占很大的方面。所以到后來蒿芩清膽湯,這類用得就很多了。這還是結合仲景他的一個變化規律。如心煩口渴,說明里熱偏重,還有傷津。當然溫性的,溫燥的半夏,這一個不適合。不但膽胃不和,還涉及肝脾不和;膽胃不和多以嘔吐,口苦這類形式出現,肝脾不和,多以腹痛形式出現,所以加芍藥,是張仲景喜歡調和肝脾的,柔肝止痛,常用。如果說三焦系統,或者像脅下,有氣滯又加水濕停留,造成脅下痞硬,那要軟堅散結,大棗甘滯,去掉,加牡蠣可以軟堅散結;水氣凌心加茯苓,在仲景《傷寒》、《金匱》里,茯苓主要是治水的,用茯苓補脾益氣,健脾益氣,唐以后用得才多。仲景方里很少?;旧隙际菨B濕利水,或者平沖降逆這個作用。

如果表邪還在,那就加桂枝;有咳嗽,一般是兼一點痰,去掉甘溫之品,補益之品,干姜五味子,溫化和防止肺氣的耗散。

使用注意

陰虛血少者禁用。

那是用柴胡量較大,柴胡容易傷損肝系統陰血,所以陰虛血少一般不用。

小柴胡湯主要體會它能夠和解半表半里,是通過這種基本結構,而且邪在半表半里,味什么產生這些證候表現。還有邪在半表半里,怎么引起了膽熱犯胃,膽胃不和,對應性才能理解這個方的一個構成。而且從家減變化去看,這個方本身也是動態的。既然在半表半里,它有側重半表,側重半里的區別。而且引起少陽經氣不舒,進一步可以引起膽胃、肝脾這些的關系,三焦是水道,所以會引起津液方面壅滯的表現。所以過去在小柴胡湯的認識上,涉及到津液這方面的,相對來說討論的較少。

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